市（州）省内异地就医居民医保基金应付明细表.docx

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附件17-3市（州）省内异地就医居民医保基金应付明细表地区基本医疗保险城乡居民大病保险医疗救助其他合计省本级兰州嘉峪关金昌白银天水武威张掖平凉合计制表单位：（经办机构签章）清算所属月份：XXXX年XX月单位：元（保留两位小数）注：1.基本医疗保险基金归集属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用2 .城乡居民大病保险基金归集属于城乡居民大病保险基金支付的医疗费用3 .医疗救助归集按规定支付给低保对象、特困人员等符合条件救助对象的医疗费用4 .其他归集非以上项目医疗费用