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1、北京市窝沟封闭预防墙齿项目知情同意书尊敬的学生家长（监护人）：您好！ 口腔健康是全身健康的重要组成部分，为提高青少年口腔健康水平, 减少龈齿发生，北京市政府今年继续为适龄儿童开展“免费窝沟封闭预防齿离齿项 目”，并在为7-9岁儿童（2006年2008年出生）封闭第一恒磨牙的基础上，增 加了为12-14岁青少年（2001年一2003年出生）封闭第二恒磨牙的服务项目。窝沟是牙齿表面凹凸不平的部位，由于其不易清洁且细菌食物残渣易在此发 酵产酸腐蚀牙齿，因此成为最易发生龈齿的部位。调查显示，儿童90%以上的齿禹 齿发生于恒磨牙的窝沟部位。窝沟封闭是世界卫生组织推荐的预防窝沟踽的有效 措施，它是指在牙齿
2、完全萌出后，在牙齿咬合面的窝沟上涂布一层高分子树脂材 料（对人体无害），将发育中形成的深而狭窄的窝沟缝隙填补上，防止细菌和酸 对牙齿的侵蚀，从而最大限度地减少躺齿发生。窝沟封闭安全有效，操作简便， 无需磨牙，没有痛苦。恒磨牙是发挥咀嚼功能、保持牙齿排列整齐和面部正常发育最重要的牙齿， 也是最易患龈的牙齿。在其完全萌出后，及时进行窝沟封闭加以保护，会使孩子 终身受益。2005年至今，已有120余万名儿童接受了免费窝沟封闭服务，210 余万颗易患脯齿的恒磨牙得到有效保护。如您需要获得更多信息，可拨打北京市 公共卫生服务热线12320咨询，或登录北京口腔健康网。为方便您的孩子接受服务，我单位作为北京市卫生局指定的“2015年窝沟 封闭预防脯齿项目指定医疗机构”，现入校开展免费窝沟封闭服务。如您同意， 我们将为您孩子免费检查，并对符合适应证的恒磨牙进行窝沟封闭。2015年6月指定医疗机构名称：北京维恩口腔门诊部请填写以下内容，不得缺项回执你是否同意孩子在校接受免费窝沟封闭服务：同意（）不同意（） 学校：首都师范大学附属朝阳实验小学学生姓名:出生口期:学籍卡号:家长手机:家庭电话: 家长签字: