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1、北京市窝沟封闭项目知情同意书尊敬的学生家长（监护人）：您好！ 口腔健康是全身健康的重要组成部分，为提高青少年口腔健康水平，减少踽 齿发生，北京市政府今年继续为适龄儿童开展“免费窝沟封闭预防踽齿项目”，7-9岁 儿童封闭第一恒磨牙，12-14岁青少年封闭第二恒磨牙。窝沟是牙齿表面凹凸不平的部位，由于其不易清洁且细菌食物残渣易聚积在此发酵 产酸腐蚀牙齿，因此成为最易发生踽齿的部位。调查显示，儿童90%以上的恒牙耦齿发 生于磨牙的窝沟部位。窝沟封闭是世界卫生组织推荐的预防窝沟踽的有效措施，它是指 在牙齿完全萌出后，在牙齿咬合面的窝沟上涂布一层高分子树脂材料（对人体无害）， 将发育中形成的深而狭窄的窝
2、沟缝隙填补上，防止细菌和酸对牙齿的侵蚀，从而最大限 度地减少踽齿发生。窝沟封闭安全有效，操作简便，无需磨除牙体组织。窝沟封闭可以最大限度地预防恒磨牙踽齿的发生，但并不意味着只要做了封闭孩子 的牙齿就不会得踽齿。导致踽齿发生的因素很多，家长要帮助孩子养成良好的口腔卫生 习惯才能更有效地降低踽齿患病风险。如果您的孩子已经发生了踽齿，就应及时治疗。自2005年起，北京市率先在全国开展窝沟封闭预防踽齿项目，至今已有两百万名 儿童接受了免费窝沟封闭服务。如您需要获得更多信息，可拨打北京市公共卫生服务热 线12320咨询，或登录北京口腔健康网。为保证孩子顺利接受服务，请提供孩子的身份信息，包括：姓名、学校
3、、班级、身 份证号码等。我单位作为市卫生计生委指定的“2019年窝沟封闭预防踽齿项目指定医疗 机构”，现开展免费窝沟封闭服务。如您同意，我们将为您孩子免费检查，并对符合适 应证的恒磨牙进行窝沟封闭，本回执家长签署一次，孩子在本校期间持续有效。如孩子转学或家长改变意见，需 要家长重新签署。若家长带孩子到门诊接受服务，每次均需要填写知情同意书。回执由 项目操作单位保存。在海淀区任一家指定医疗机构可享受窝沟封闭预防踊齿免费服务，详见背面。指定医疗机构：年 月 日北京市窝沟封闭项目知情同意回执我已充分理解“北京市窝沟封闭预防踽齿项目”内容及注意事项。同意我的孩子接受免费窝沟封闭预防踊齿服务并提供相关信
4、息（）不同意我的孩子接受免费窝沟封闭预防踽齿服务（）（请在相应的括号内打J。）请准确提供以下信息，若有缺项视为不同意，儿童不能接受服务：儿童姓名：性别： 学校：班级:身份证号码：外籍儿童需要提供护照号码：家长（监护人）签字：日期： 年 月 日与孩子的关系：（填写爸爸/妈妈/爷爷/奶奶等）。备注： 本回执家长签署一次，儿童在本校期间持续有效;如果儿童转校，或者新入校的儿童，需要家长重新签署;如果家长改变意见，需要重新签署，并向医护人员说明。入校服务，回执由学校保健医生保存。门诊服务也需要填写知情同意书回执，由机构保存。海淀区2019年窝沟封闭项目指定医疗机构医疗机构名称地址预约咨询电话北京市海淀
5、医院（北京大学第三医院海淀院区）海淀区中关村大街29号北京市海淀区妇幼保健院海淀区苏州街53号北京市中西医结合医院海淀区永定路东街3号北京市中关村医院海淀区中关村南路12号北京四季青医院海淀区远大路32号航天中心医院海淀区玉泉路15号北京大学医院海淀区颐和园路5号北京市化工职业病防治院海淀区香山一棵松50号青龙桥社区卫生服务中心海淀区厢红旗东2号转 8024万寿路社区卫生服务中心海淀区翠微中里13号转 316/315温泉镇社区卫生服务中心海淀区温泉镇黑龙潭路转 8036北太平庄社区卫生服务中心海淀区文慧园6号转 8215海淀镇社区卫生服务中心海淀区西苑操场108号转 8072清河社区卫生服务中
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