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1、特种设备使用单位现场安全监督检查项目表单位名称：地址：联系电话:检查时间:法定代表人: 联系人：类 别检查 项目项目 编号检查内容主要依据检查方法检查情况1是否设置 安全管理 机构或配 备专兼职 管理人员特种设备使用管理规则（TSG08-2017） 2. 3, 2. 4抽查设置安 全管理机构、配 备专兼职安全管 理人员的相关见 证材料。单 位 安 全 管 理机构 及制 度2是否按规 定建立安 全管理制 度和岗位 安全责任 制度特种设备使用管理规则（TSG08-2017） 2. 6.1安全节能管理制度特种设备使用单位应当按照特种设备相关法律、法规、规章和安全技术规范的要求， 建立健全特种设备使用
2、安全节能管理制度。管理制度至少包括以下内容：（1）特种设备安全管理机构（需要设置时）和相关人员岗位职责；（2）特种设备经常 性维护保养、定期自行检查和有关记录制度；（3）特种设备使用登记、定期检验、锅炉 能效测试申请实施管理制度；（4）特种设备隐患排查治理制度；（5）特种设备安全管理人 员与作业人员管理和培训制度；（6）特种设备采购、安装、改造、修理、报废等管理制 度：（7）特种设备应急救援管理制度；（8）特种设备事故报告和处理制度；（9）高耗能特 种设备节能管理制度。大型游乐设施安全监察规定第二十一条运营使用单位应当建立健全安全管理制 度。安全管理制度应当包括以下主要内容：（一）技术档案管理
3、制度；（二）设备管理制度；（三）安全操作规程；（四）F1 常安全检查制度；（五）维护保养制度；（六）定期报检制度；（七）作业和服务人员 守则；（八）作业人员及相关运营服务人员安全培训考核制度；（九）应急救援演练制 度；（十）意外事件和事故处理制度；（十一）其他。查看使用单 位建立了安全管 理制度和岗位责 任制度情况，以 及是否符合法 律、法规和安全 技术规范的规 定。3是否制定 事故应急 专项预案 并有演练 记录特种设备使用管理规则应急预案按照本规则要求设置特种设备安全管理机构和配备专职安全管理员的使用单位，应 当制定特种设备事故应急专项预案，每年至少演练一次，并且作出记录；其他使用单位 可以
4、在综合应急预案中编制特种设备事故应急的内容，适时开展特种设备事故应急演 练，并且作出记录。查看建立专 项应急预案或在 综合预案中编制 将种设备事故应 急内容情况，查 看应急演练记录 及见证材料。类 别检查 项目项目 编号检查内容主要依据检查方法检查情况4安全风险 辨识及管 控特种设备安全法第三十八条生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况 应当如实记录，并向从业人员通报。县级以上地方各级人民政府负有安全生产监督管理职责的部门应当建立健全重大 事故隐患治理督办制度，督促生产经营单位消除重大事故隐患。查看特种设 备双重
5、预防体系 的建设情况。单 位 安 全 管 理设备档案4是否建立 设备档 案，档案 是否齐全特种设备安全法第三十五条特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档 案。安全技术档案应当包括以下内容：特种设备的设计文件、产品质量合格证明、安装及使用维护保养说明、监督 检验证明等相关技术资料和文件；（二）特种设备的定期检验和定期自行检杳记录；（三） 特种设备的日常使用状况记录；（四）特种设备及其附属仪器仪表的维护保养记录；（五） 特种设备的运行故障和事故记录。特种设备使用管理规则（TSG08-2017） 2. 5特种设备安全与节能技术档案 使用单位应当逐台建立特种设备安全与节能技术档案。安全技术档案至少
6、包括以下内容：（1）使用登记证；（2）特种设备使用登记表； （3）特种设备设计、制造技术资料和文件，包括设计文件、产品质量合格证明（含合格 证及其数据表、质量证明书）、安装及使用维护保养说明、监督检验证书、型式试验证 书等；（4）特种设备安装、改造和修理的方案、图样（压力管道图样是指管道单线图/轴 测图）、材料质量证明书和施工质量证明文件、安装改造修理监督检验报告、验收报告 等技术资料；（5）特种设备定期臼行检查记录（报告）和定期检验报告；（6）特种设备日 常使用状况记录；（7）特种设备及其附属仪器仪表维护保养记录；（8）特种设备安全附件 和安全保护装置校验、检修、更换记录和有关报告；（9）特
7、种设备运行故障和事故记录 及事故处理报告。特种设备节能技术档案包括锅炉能效测试报告、高耗能特种设备节能 改造技术资料等。使用单位应当在设备使用地保存2.5中（1）、（2）、（5）、（6）、（7）、 （8）、（9）规定的资料和特种设备节能技术档案的原件或者复印件，以便备查。抽查设备档 案，查看设备档 案内容与法律法 规和安全技术规 范规定的符合情 况。类 别检查 项目项目 编号检查内容主要依据检查方法检查情况5抽查设备 是否在定 期检验有 效期内特种设备安全法第四十条特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求， 在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。特种设备检验机构接到
8、定期检验要求后，应当按照安全技术规范的要求及时进行安 全性能检验。特种设备使用单位应当将定期检验标志置于该特种设备的显著位置。未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用。特种设备使用管理规则(TSG08-2017) 2.10定期检验(1)使用单位应当在特种设备定期检验有效期届满的1个月以前，向特种设备检验 机构提出定期检验申请，并且做好相关的准备工作：(2)移动式(流动式)特种设备，如果无法返回使用登己地进行定期检验的，可以 在异地(指不在使用登记地)进行，检验后，使用单位应当在收到检验报告之日起30 日内将检验报告(复印件)报送使用登记机关;(3)定期检验完成后，使用单位应当组织进行
9、特种设备管路连接、密封、附件(含 零部件、安全附件、安全保护装置、仪器仪表等)和内件安装、试运行等工作，并且对 其安全性负责；(4)检验结论为合格时(有关安全技术规范中检验结论为“合格”“灾检合格”“符 合要求”“基本符合要求”“允许使用”统称为合格。),使用单位应当按照检验结论 确定的参数使用特种设备。1、查看所抽 查设备及其安全 附件的定期(监 督)检验报告， 确认设备及其安 全附件检验情 况。2、所抽查设 备的使用标志置 于显著位置的情 况。单 位 安 全 管 理设备 档案6抽查的设 备是否按 规定进行 日常维护 保养或者 定期自行 检查并有 记录特种设备安全法第三十九条特种设备使用单位
10、应当对其使用的特种设备进行 经常性维护保养和定期自行检查，并作出记录。特种设备使用单位应当对其使用的特种 设备的安全附件、安全保护装置进行定期校验、检修，并作出记录。特种设备使用管理规则经常性维护保养使用单位应当根据设备特点和使用状况对特种没备进行经常性维护保养，维护保养 应当符合有关安全技术规范和产品使用维护保养说明的要求。对发现的异常情况及时处 理，并且作出记录，保证在用特种没备始终处于正常使用状态。法律对维护保养单位有专门资质要求的，使用单位应当选择具有相应资质的单位实 施维护保养。鼓励其他特种设备使用单位选择具有相应能力的专业化、社会化维护保养 单位进行维护保养。2. 7.2定期自行检
11、查 为保证特种没备的安全运行，特种设备使用单位应当根据 所使用特种设备的类别、品种和特性进行定期自行检查。定期自行检查的时间、内容和要求应当符合有关安全技术规范的规定及产品使用维 护保养说明的要求。查看所抽查 设备的日常维护 保养或自行检查 记录，核查日常 维护保养或定期 自行检查，是否 符合该类设备相 应的要求。类 别检查 项目项目 编号检查内容主要依据检查方法检查情况单 位 安 全 管 理人员 档案7查看安全 管理人员 和作业人 员台账及 证件特种设备安全法第十三条特种设备生产、经营、使用单位及其主要负责人对 其生产、经营、使用的特种设备安全负责。特种设备生产、经营、使用单位应当按照国家有
12、关规定配备特种设备安全管理人员、 检测人员和作业人员，并对其进行必要的安全教育和技能培训。第十四条特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当按照国家有关规定取得 相应资格，方可从事相关工作。特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员应当严格 执行安全技术规范和管理制度，保证特种设备安全。特种设备使用管理规则(TSG08-2017) 2. 4. 4作业人员2. 4. 4. 2作业人员配备特种设备使用单位应当根据本单位特种设备数量、特性等配备相应持证的特种设备 作业人员，并且在使用特种设备时应当保证每班至少有一名持证的作业人员在岗。有关 安全技术规范对特种设备作业人员有特殊规定的，从其规定。查看安全管 理人员和作业人 员证件，确认作 业项目与实际操 作项目的一致 性。核查相关人 员证件的有效期 内及聘用单位签 章。单 位 安 全 管 理人员 档案8是否有特 种设备作 业人员教 育培训记 录特种设备安全监察条例第三十九条特种设备使用单位应当对特种设备作业人 员进行特种设备安全、节能教育和培训，保证特种设备作业人员具备必要的特种设备安 全、节能知识。查看单位内 部教育培训情 况，抽查作业人 员教育培训记 录、人员签到表 等教育培训见证 材料。注：按照省局的文件规定，在对使用单位检查时必查双重预防体系的建设及运行情况。检查人员: