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1、五河大学临床医学硕士专业学位申请书申请人姓名指导教师姓名/职称学科专业研究方向学位评定委员会办公室制年 月 日填（此页由学生自己从研究生管理系统上“基本信息”页导出成Word后打印）学号姓名出生日期年 月 日性别证件类型证件号码民族政治面貌国家或地区入学年月学生类别录取类别毕业年月学位类别一级学科申请学位专业前置学位授予单位前置学历前置学位获前置学位年月年 月导师姓名论文类型论文选题来源论文题目论文主题词（3-5个）论文字数学术成果（按申请学位的重要性顺序排列）：在学期间公开发表的学术论文、专著；经正式鉴定的科研 成果；SCI/EI/CSSCI收录/检索情况。（限填第一作者、第一作者或共同第一
2、作者）注：此页由学院打印，培养办盖章。五河大学研究生学籍成绩表学号姓名性别籍贯民族出生日期入学年月学生类别指导教师入学前学位入学前学历所在院系所所学专业研究方向是否硕博连读是否提前攻博课程学习情况课程名称课程类型学时学分成绩备注课程合格总学分：必修课合格总学分：备注填表时间:本人申请报告（含政治思想素质、医德医风、课程学习、论文工作情况，并重点总结临床工作情况）:指导教师推荐意见（包括对申请人思想品德、学位课程学习、临床及科研能力、论文水平的评语等）签名：年 月 日教研室（院、系、所）对申请人申请答辩的审查意见（主要介绍医德医风、临床工作能力等）:负责人签名：年 月 日学位评定分委员会对申请人申请答辩的审查意见:分委会主席签名:论 文 评 阅 人姓名职称工作单位导师类别论 文 答 辩 委 员 会 成 员姓名职称工作单位导师类别主席委 员秘书答辩记录（此页从研究生管理系统上“论文评阅人及答辩委员”页导出成Word后打壬曲答辩时间年 月日 时至 时地点答辩出席委员人数答辩缺席委员人数旁听人数答辩委员会委员提出的主要问题和申请人答辩的内容摘要:记录人签名：（不够填写可另加附页）论文答辩委员表决结果I同意 人 I不同意 人 I弃权 K学位论文答辩委员会决议（包括评语和投票结果）：答辩委员会主席签名: