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1、年度专业技术职称评审表单位名称：单位代码：姓 名:身份证号：现专业技术职称：申报专业技术职称：分支专业：填表日期：年 月 日湖南省人力资源和社会保障厅制 本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。假设有虚假，愿意按照人力资源和社会保障部职称评审管理暂行规定（人社部第40号令）“申 报人通过提供虚假材料、剽窃他人作品和学术成果或者通过其他不正当手段取得职称的，撤销其 职称，并记入职称评审诚信档案库，纳入全国信用信息共享平台，记录期限为3年”的规定，接 受处理。无论什么时候，经核查发现存在有违纪违规取得职称的行为，同意撤销该职称，并同意 将据此获得的后续职称或
2、其他权益也一并取消。承诺人签名：年 月 日14、真实性审核责任卡姓 名性别现任职务任职时间申报职称专业专业工作 年 限是否破格学历 证书颁发时间颁发学校编号证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名资格 证书任职资格专业发证时间编号证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名聘任 书首聘时间续聘时间编号证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名果奖书 成获证证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称）
3、 行政职务身份证 号码签名文获证行 论及奖中论文篇数发表篇数获奖篇数最高颁奖单位 时间证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名作获证行 著及奖中著作部数出版部数获奖部数最高颁奖单位 时间证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名他励书 其奖证证书份数最高奖励种类颁奖单位、时间证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名教案 材料份数学年学科证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名病历 材料份数年度学科证
4、明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名度核料 年考材份数考结 核论年年年年年证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名外语 考试 成绩 单语种等级考试时间分数语种证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名15、单位意见算考证柠 计机试中所获证书名称 及分数证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名续育书 继教证年 学时年 学时年 学时年 学时年 学时证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职
5、务（职称） 行政职务身份证 号码签名务层况 服基情服务时间服务地点考核结果证明人专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名专技职务（职称） 行政职务身份证 号码签名部门负责人 审查意见签名年 月 日单位主管领导 审核意见（单位盖章）签名年 月 日用人单位测评、公示结果，初审及推荐意见同志口专技岗人员 口管理岗人员（含口“双肩挑”人员）职 称申报材料 月 日至 日在（地点范围）公示，公示结果：O通过 （方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测 评结果：O初审意见：O同意推荐 同志参评。经办人：负责人：（公章）年 月 日16、主管部门或市州形式审查及呈报意见形式审查意见：同意 同志呈报。经办
6、人：负责人：（公章）年 月 日一 14 一17、评委会组建单位人事（职改）部门材料复核意见经办人:负责人:（公章）负责人:18、评委会材料复审意见（公章）一 15 一19、评审审批意见专家评议组或同行专家意见签 字：年 月 日评审组织意见评委人数出席人数表决结果备注赞成人数反对人数经评审，同志符合条件。（公章）主任签字：年 月 日职改部门意见经办人：负责人：（公章）年 月 日资格确认文号资格证统一编号16填表说明1、1-13项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；14项 由相关经办人填写；15-19项由各级组织按程序填写。2、本表第2项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专 业技术职务聘用情
7、况；第3项中“学习类型”填全日制、 自考、函授、电大、其他；第10项中“类别”填自然科 学奖、创造奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、 市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、 四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。3、手工填写本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实, 字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，那么正反两面均 需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4、本表一式两份，一份存个人档案，一份存评审机构。1、基本情况姓名身份 证号照片性别生月 此年年 月出生地民族政治 面貌参加工 作时间年 月从事专U 工作今
8、工作今匕技术 三限 邛艮年现工作岗位 专业现专业技术职称得式 取方取得年曰时间年月审批机构证书 编号2、专业技术职务聘用情况任职起止 时间工作单位名称工作部门及岗位聘用专业技术 职务及担任行 政职务3、学历、学位情况学历学位毕业时间毕业学校所学专业学习类型学制4、主要工作经历起止年月工作单位工作岗位从事专业 或工程人事部门 审查签章5、学术团体任职及社会兼职（不超过3项）学术团体名称担任职务任职起止时间6、考试考核情况专业考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位外语考试情况考试日期考试种类考试语种考试成绩组织考试单位计算机考试情况考试日期考试种类考试科目考试成绩组织考试单位近5年年
9、度考核情况年年年年年近5年年度继续教育情况年年年年年学时学时学时学时学时7、破格申报或其他情况说明8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过3项）起止年月专业技术工作工程 主要内容及成效本人角色专业技术负责人（证明人）姓名及身份证 号码联系 9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩起止年月专业技术工作工程主要内容及成效本人角色专业技术负责人（证明人）姓名及身份证号码联系 10、取得现专业技术职称后工作成果（1）科技成果及获奖情况时间工程名称类别级别与等级角色或排名批准部门（2）论文、著作及重要学术报告登记时间题目刊物（学术会议） 名称与等级出版（组织） 单位合（独）著 及本人排名11、取得现专业技术职称后违纪违规情况12、服务基层情况13、个人承诺