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1、变异肝动脉对胰十二指肠切除术的影响胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD) 作为治疗胰头癌和壶腹周围癌的常规术式，是使患者获得长 期生存的最主要的治疗手段和前提。随着外科技术的不断发 展，PD的安全性和有效性已得到显著提高，即从最开始的高 风险手术，逐渐成为技术成熟的标准术式。胰腺周围解剖结 构复杂，血管具有较高的变异率，其中变异肝动脉(aberrant hepat ic artery, AHA)是PD中极为常见的解剖变异类型， 发生率为24.3%45.0%,假设未能及时辨识，并给予有效的保 护措施，极易造成不必要的血管损伤，从而增加术中出血风 险以及手术难度
2、，最终导致胰痿、胆痿、肝功能障碍、肝脓 肿和假性动脉瘤等并发症发生率的增加。外科医师假设能术中 准确地识别、解剖以及保存变异血管，便可以在保证右肝和 胆道血供的前提下实现对肿瘤的R0切除。一、AHA的分类目前国际上的临床研究多采用Michels和Hitta分型作 为AHA的分型标准，Michels和Hitta分别将其分为 为 型和 6型(表1)。其中，Michels基于对200例尸体的解剖研究， 将AHA定义为“替代肝动脉”和“副肝动脉”，假设肝叶只由 一条非肝总动脉起源的肝动脉支持血供，那么称为“替代肝动 脉”；假设两条肝动脉供应同一肝叶，其中一条起源于肝总动 脉，另一条起源于不同的动脉主干
3、，那么被称为“副肝动脉”。然而，Michels分型并不能囊括AHA的所有分型，卢川和刘 作勤报道了 40余种未收录在Michels分型中的AHA类型， 而Covey等报道了肝动脉三分叉变异和四分叉变异、副肝右 动脉起自右膈动脉变异等13种未在Michels分类中的AHA 类型，充分说明了 AHA在临床实践中的多样性以及复杂性。表1 Michels分型与Hiatt分型比照肝动脉变异类型VMM*分型(200例)Hiatt 分暨（1 000 例）I型正常解剖正常解剖D型替代肝左动脉起门目左动脉替代肝左动脉或副肝左助琳;起门目左动脉II型皆代肝行动脉起自肠系腹上动脉皆代肝仃动舱或副肝G动脉起门肠系腿上
4、动脓IV型皆代肝左动脉起门胃左动脉皆代肝右动脉起门肠系膜上动脉兼RD .11里特点V5!用肝左动脉起自胃左动脉肝总动脉起H肠系膜上动脉M型剧肝心动脉起自肠系膜上动林肝总动脉起H腹上动脉Ml V用肝左动脉起自目左动脉+期肝4动脉起自肠系膜！.动脉巾型替代肝公动脉起H肠系膜上动脉副肝左动脉起自目左动脉、-IX型皆代肝左动脉起自胃左动脉副肝右动脉起口肠系膜上动脉 肝息动脉起自的系腹上动脓一X3J肝总动脉起自胃左动脉注：-为此项无二、术前AHA的影像学评估手段PD术前的影像学检查可对胰周血管进行充分评估，通过 准确认知血管的解剖结构以及变异类型，从而识别AHA,识 别率可达60%80%。针对特定的变异
5、类型制定相应的手术方 案，可以减少术中医源性血管损伤的发生率，最终降低术后 并发症发生率。目前常用的PD术前评估AHA的影像学手段 包括计算机断层血管造影(computed tomography angiography, CTA)、 多层螺旋 CT (mu11 idetector computed tomography, MDCT) 多层螺旋 CT 血管造影(multidetector computed tomography angiography, MDCTA)、数字减影血 管造影(digital subtraction angiography, DSA)和磁共 振血管造影 (magnet
6、ic resonance angiopraphy, MRA) 等。1. DSA: DSA具有较高的精准性，能够直观显示造影剂 所到达的血管图像，清晰地观察到血管的起源、走向及分布， 是血管检查的金标准。Covey等在一项应用DSA筛查AHA的 前瞻性研究中发现，AHA的发生率为38. 7%,并发现了 13种 未在Michels分型内的AHA类型。卢川和刘作勤回顾性分析 了 1 000例因肝脏疾病而行DSA的临床资料，发现AHA的发 生率为27. 3%,而未在Michels分型内的AHA类型有29种。 PD前使用DSA可明确是否存在AHA,从而最大程度地将术中 血管意外损伤发生率降到最低，最终保
7、护肝脏以及近端胆总 管的血供，降低相应并发症的发生率。理论上讲，DSA应作 为PD前的常规影像学评估手段，但作为有创性检查，其在 临床上的应用灵活性没有CTA、MDCTA和MRA强。2. MDCT、MDCTA 和 CTA: MDCT、MDCTA 精准性极高，同 时还具备无创、操作时间短、风险小和可重复性强等优点， 可作为胰腺病变术前的常规影像学筛查方式。与DSA相比， MDCTA筛查AHA的总准确率、灵敏度和特异度分别为97%、 94%和100%o PD前应用MDCTA结合三维重建技术得到的3D 图像能帮助术者直观认识血管与肿瘤的空间毗邻关系，从而 判断肿瘤的侵犯范围，明确肿瘤的可切除性。Ka
8、wai等研究 证实PD前应用MDCTA结合三维重建技术辅助术中止血可有 效地减少术中出血量、手术时间和输血量。CTA在清晰显示 血管结构的同时，还能明确病变位置，从而帮助术者判断血 管与病灶的毗邻关系，这是DSA无法完成的。3. MRA： MRA亦是一种无创的血管成像技术，在AHA的 评估成像中有高度的准确性，可替代D S A作为术前评估A H A 的常规检查。但MRA具有成像分辨率低、成像结果易受呼吸 影响等缺点，因此未在临床上广泛应用。三、手术入路的选择PD前术者通过影像学检查辨识出AHA的类型，便可以制 定相应的手术方案。起源于肠系膜上动脉(super ior mesenter ic a
9、rtery, SMA)的变异肝右动脉(aberrant r i ght hepatic artery, ARHA)是AHA的最常见类型,针对这种变 异类型可以采用“动脉优先入路”手术方式。该术式相对于 传统的PD入路方式，具有能在进行不可逆操作前较早辨识 起源于SMA的ARHA的优势，能够尽早地评估手术的可切除 范围，从而有效减少术中出血量以及降低术后胰痿等并发症 的发生率。1 .后人路：Pessaux等首先报道了 SMA后入路的PD术 式，从切开血管周围结缔组织开始，在胰头后方沿着SMA的 尾部方向，逐渐解剖及暴露SMA,直到其穿过十二指肠。该 术式能够很好地识别起源于SMA的ARHAo2
10、.悬挂式PD： Pessaux等在动脉优先入路的基础上创 新了一种悬挂式PD术式，即通过一条牵引带将SMA从其主 动脉的起始点至其肠系膜的出口点提拉起来，抬起腹膜后胰 周组织，从而充分显露SMA及其分支，便于术者确切止血。 此种方式特别适用于接受新辅助化疗的患者、肥胖患者以及 ARHA起源于SMA的患者。3 .肠系膜入路：Weitz等报道了一种改良的动脉优先入 路的PD术式，在经过改良的Kocher操作后，将小肠移至右 侧，并在位于近端空肠和十二指肠空肠曲左侧的肠系膜根部 翻开腹膜，然后可以很容易地识别出左肾静脉，并沿着腹主 动脉进行解剖，直至到达SMA的起源处为止。此种方式便于 识别起源于S
11、MA的ARHAo四、术中AHA的辨识与处置1 .术中AHA的辨识：PD中可将肝十二指肠韧带作为辨 识ARHA的关键解剖标识。术中假设发现位于肝十二指肠韧带 左外侧边缘的正常肝动脉搏动位置发生异常时，应警惕AHA 的存在，特别是起源于SMA的替代肝右动脉(rep I aced r ight hepat i c artery, rRHA), 其走行于门 静脉的外侧和后方，进入胆管外侧的肝十二指肠韧带。术中 用手指在Winslow孔触诊门静脉时，需注意周围有无动脉的 异常搏动，假设触及那么应警惕AHA的存在。如确认并发现异常 血管，要防止轻易结扎上行动脉，而应将AHA逐层解剖，直 至SMA的起源处。
12、PD中应注意辨识AHA与胰腺的毗邻关系。ARHA相对于胰头存在3种不同的解剖学走行方式：ARHA于胰腺后走行;ARHA走行于胰腺实质内；ARHA于更深的位置走行于肠系膜 上静脉沟。当对变异肝总动脉进行辨识时，注意应在解剖门 静脉之前辨识出替代肝总动脉（repIaced common hepatic artery, rCHA）,以防止血管损伤。要注意rCHA的起源， 在Michels分型中，rCHA分为起源于SMA的Michels IX型 与起源于胃左动脉的Michels X型，其中起源于胃左动脉的 rCHA通常不会干扰手术进程，而起源于SMA的rCHA那么有两 种走行方式。（1）胰头外路径。r
13、CHA从SMA分出，经过胰 头后到达肝脏。此时在不损伤胰腺的前提下，别离并保存 rCHA是简单可行的。（2）胰头内路径。rCHA从SMA分出， 经过胰腺实质进入肝门。这种情况下很难保存胰腺实质内的 rCHA局部。rCHA可以在胰头后逐渐上行，直至胆总管内侧， 最终走行于胃十二指肠动脉的常规位置，这种情况下应注意 rCHA与胃十二指肠动脉的鉴别，即rCHA在接近胃网膜右动 脉时不会逐渐变细。当rCHA沿胰头内路径走行时，在实现 根治性切除的同时保存肝动脉的血供是一个难题。Furukawa 等报道了 1例rCHA于胰头内路径走行的患者，通过切除胰 头来保存变异血管，但这种处理方式并不适用于癌变位于
14、胰 头的病例。因此，对rCHA穿过胰头部癌变的患者可采用以 下方式进行处理：（1）当术前影像学检查明确rCHA穿过胰 头时，可在术前以微线圈栓塞血管，待侧支通路形成，以及 确认肝脏的血供充足后，再行PD; （2）术中发现血管异常 走行时，可在术中钳夹rCHA后行术中彩色超声多普勒检查 左右肝叶血供情况；（3）术中发现血管异常时，可行动脉 切除重建。2 .术中AHA的处置：PD中AHA的处理方式可以归纳为 辨识并保存、术中结扎、术前栓塞、切除与重建。（1）辨 识并保存。PD中胃十二指肠动脉离断后，胆管的血供依赖于 肝右动脉，因此意外结扎肝右动脉或肝总动脉，可使胆管的 血供得不到保障，最终导致术后
15、胆痿以及肝功能衰竭的发生。 术中准确地辨识并保存起源于SMA的ARHA被很多外科医师 视为最正确处理方式。Eshuis等的一项回顾性研究证实了 PD 中保存ARHA并不会影响患者的远期生存率。但在肿瘤累及 血管、血管于胰头肿瘤内行走、AHA与周围淋巴结融合难以 别离等情况下很难在实现根治性切除的同时保存AHAo （2） 术中结扎。此种方式适用于小口径的血管，对其结扎并不会 影响胆道系统和肝脏的血供，术后也不会发生严重的并发症。 术前栓塞。此种方式适用于右肝和胆道系统具备足够的 侧支循环的情况，通过术前栓塞AHA,来促使右肝和胆道系 统较窄的侧支循环在栓塞后迅速形成。（4）切除与重建。 尽管在P
16、D中静脉的切除重建已经被广泛应用，但动脉的切 除重建仍存在争议。很多临床医师将胰腺癌侵及肝动脉视为 手术的禁忌证，但Amano等的一项回顾性分析指出，动脉切 除与重建可以通过提高R0切除率的方式改善胰腺癌患者预 后。Asano等证实在超声确认肝脏血流充分的前提下进行 rRHA切除并不会影响预后。Sakuraba等认为PD中AHA切除 的指征包括胰腺恶性肿瘤累及AHA、AHA于胰腺实质内行走、 能够在动脉切除的同时保证R0切除。肝动脉切除后并非均 需行血管重建，有研究证实PD中动脉重建会增加术后30 d 并发症发生率及死亡率。判断是否需要进行动脉重建时应注 意，被切除、误断的血管为对血供有影响的
17、rRHA时需进行 重建；直径过小的血管可不进行重建；肝脏血液供应差，由 于手术干预而无法获得预期侧支循环开放的患者应进行重 建。血管重建的主要方式包括（1）原位端端吻合。适用于动 脉截断长度较短的情况，但应注意构成无张力吻合以防止吻 合后破裂。（2）腹腔内动脉移位吻合。一般可采用较长的胃 十二指肠动脉残端与ARHA残端吻合，也可采用胃网膜动脉、 结肠中动脉、空肠动脉和脾动脉进行吻合。（3）血管移植物 或自体血管移植。有报道证实，脾动脉、胃网膜动脉、着动 脉、乙状结肠动脉、大隐静脉均可进行血管移植。但Del Gaudio等发现应用肝动脉移植物进行重建的动脉血栓形成 率为21.8%,相对于常规重建
18、方式具有更高的血栓形成风险, 因此血管移植并不作为血管重建的首选方式。综上所述，外科医师在PD中面对合并AHA的病例时应 在术前和术中两个阶段做好应对措施。术前充分认知AHA类 型，运用影像学手段精准辨识，并针对特异的变异类型制定 相应的手术方案；术中准确辨识AHA,根据术中情况采取相 应处理措施。然而，对于PD中的AHA仍有很多值得思考的 问题，首先AHA具有多样性、复杂性，国际公认的Michels 分型并不能囊括AHA的所有分型，术中面对未分类AHA类型 更应谨慎处理；其次，胰腺癌进入新辅助治疗时代，2016年 美国NCCN指南将胰腺癌累及变异动脉纳入交界性可切除胰 腺癌的解剖学诊断标准，有研究证实术前新辅助化疗可以使 交界可切除胰腺癌患者得到肿瘤学获益，但是否对AHA这一 特定类型的患者具有积极的治疗作用，仍需要大样本、多中 心的研究加以验证。