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长期护理失能等级评定申请表评定对象基本信息姓名身份证号性别年龄民族参保地人员身份在职退休失能原因失能时间（月是否经过康复治疗是，治疗月数，否是否首次申请是否联系 保障方式职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险特困供养最低生活保障其他：文化程度文盲小学中学（含中专）大学（含大专）及以上居住状况独居 与配偶/伴侣居住 口与子女居住 口与父母居住 与兄弟姐妹居住与其他亲属居住与非亲属关系的人居住养老机构 医院居住地址省市区（县）街道/乡（村）照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料：配偶子女亲友保姆护工医疗人员没有任何人 其他：失能状态自评结果护理方式居家护理 机构护理申请人相本人委托作为申请人，代表本人办理长期护理保险失能评定相关手续。身份证号与参保人关系配偶子女父母其他亲属雇佣照护者其他：姓名联系 省市区（县）居住地址街道/乡（村）以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评定结果在一定范围内公示。如有不实，本人承诺愿意承当相应法律责任。事项 申请人签字年 月 日备注：参保人应同时提供医疗机构、康复机构的病历、诊断证明、相关检查报告等材料。