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东营市长期护理失能等级评估申请表评 估 对 象 基 本 信 息姓名身份证号性别年龄民族参保地失能时间（月）是否经过 康复治疗口是，治疗月数月 口否是否首次申请口是 口否联系 保障方式口职工基本医疗保险 口城乡居民基本医疗保险 口特困供养 口最低生活保障口其他：文化程度口文盲 口小学 口中学（含中专） 口大学（含大专）及以上居住状况口独居 口与配偶/伴侣居住 口与子女居住 口与父母居住口与兄弟姐妹居住口与其他亲属居住口与非亲属关系的人居住口养老机构口医院居住地址省市区/县街道/乡（村）照护者当需要帮助时（包括患病时），谁能来照料： 口配偶口子女 口亲友口保姆口护工口医疗人员口没有任何人口其他：申请人相关信息姓名与评估对象 关系口配偶口子女其他亲属 口雇佣照护者口本人口其他联系 身份证号 省市区/县街道/乡（村）承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公 示。如有不实，本人愿意承当相应法律责任。申请人（签字）：年 月日定点机构（含受托 第三方）受理事项