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1、“民营医院管理年”活动实施方案（2022-2024年）为推动民营医院不断加强内涵建设、规范执业行为、提升服 务能力和管理水平，保障医疗质量和医疗平安，促进社会办医持 续健康开展，维护人民群众健康权益，制定本方案如下。一、实施范围及主题（一）实施范围：各级各类民营医院。（二）活动主题：“规范促开展、质量提内涵”。（三）活动时间：2022年10月2024年12月。二、组织领导组建“民营医院管理年”活动领导小组（以下简称领导小组）, 人员名单如下：组长：成员：领导小组下设办公室，办公室设在委医政医管科。三、工作原那么（一）完善制度与规范行为并重。高度重视开展社会办医， 近年来出台了一系列政策措施鼓励
2、支持民营医院高质量开展。良 好的管理制度是医疗机构良性开展的基础，是规范医疗服务行 为、保障医疗质量平安的根本所在。医疗机构和医务人员严格按 照管理制度规范医疗行为，是依法执业、提高医疗服务质量平安 水平的重要保障。（二）全面梳理和重点整治相结合。坚持“平安第一、预防 为主、综合治理”的方针，全面梳理和排查民营医院临床科室、 辅助科室、实验室和后勤安保等部门的质量和平安隐患，查找医 疗质量管理漏洞、薄弱环节，重点整治违法违规执业行为，打击 非法行医，查处虚假宣传。（三）专项活动与长效机制相结合。各民营医院要按照本实 施方案开展医疗质量和医疗平安情况自查，制定整改措施认真落 实，并对整改情况进行
3、检查。在“民营医院管理年”活动的基础 上，研究建立民营医院管理长效机制，推动实现民营医院管理能 力持续提升。四、工作内容（一）完善各项规章制度1 .建立健全内部质量管理和控制制度。按照医疗质量平安 核心制度要点要求，建立健全本机构核心制度、配套文件和工 作流程，加强对医务人员的培训、教育和考核，强化核心制度的 日常督导，确保医疗质量平安核心制度得到有效落实。建立并实 施病案质量控制体系和病历质量管理制度，以科室环节质控为基 础，以终末病历质控为重点，注重病案首页填写质量，保障病历 书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。2 .完善医疗技术临床应用管理制度。按照医疗技术临床应 用管理方法，制定本
4、机构医疗技术应用管理制度并组织实施， 包括目录管理、手术分级、医师授权、质量控制、档案管理、动 态评估等制度，保障医疗技术临床应用质量和平安。审定本机构 医疗技术临床应用管理目录和手术分级管理目录并及时调整，目 录必须覆盖已开展的所有技术和手术，开展目录之外的技术、手 术必须符合新技术、新工程制度的要求。3 .完善医疗平安管理制度。关注用药平安，建立健全临床药 师和处方点评制度，充分发挥临床药师和处方点评的作用，以抗 菌药物、抗肿瘤药物、重点监控合理用药药品、中药饮片、高值 医用耗材为重点，规范临床用药行为。对医务人员不合理用药、 不合理用耗、不合理检查等行为及时采取干预措施，保障患者诊 疗措
5、施平安、有效、经济。加强中药饮片采购验收、养护、煎煮 等重点环节管理，保障中药饮片质量。关注院内平安，有针对心 跳骤停、昏迷、跌倒等高风险意外事件的应急措施和救护机制， 保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治和生命支持服务。4 .完善医院感染管理制度。医疗机构应当按照医院感染管理 的相关制度，结合新冠肺炎疫情常态化防控工作，修订完善机构 内部医院感染管理制度、职责、流程、预案，并将医院感染管理 纳入年度目标考核。开展医院感染管理制度和防控知识的全员培 训和教育工作，落实对各级各类工作人员定期培训与考核的机 制。规范中医医疗技术操作，落实好中医医疗技术相关感染防控 指南。5 .完善信息公开制度。
6、应当向社会公开医疗机构基本情况 （包括医疗机构依法登记的主要事项、诊疗科目、职能科室设 置），服务信息（包括主要卫生技术人员依法执业注册基本情况、 服务指南、服务流程、服务规范和服务承诺等），行业作风建设 情况，患者就医须知等。切实提高价格透明度，在医疗机构显著 位置公示药品、医用材料和医疗服务价格信息，其中药品价格公 示的内容应当包括：药品的通用名、商品名、剂型、规格、计价 单位、价格、生产厂家，主要的中药饮片产地等有关情况；医用 材料价格公示的内容应当包括：医用材料的品名、规格、价格等 有关情况；医疗服务价格公示的内容应当包括：医疗服务工程名 称、工程内涵、除外内容、计价单位、价格、价格管
7、理形式、批 准文号、实际执行价格等有关情况。6 .健全后勤管理制度。有后勤保障管理组织、规章制度与人 员岗位职责。后勤保障服务能够满足医疗服务流程需要，水、电、 气、物资供应等后勤保障满足医疗机构运行需要。建立全院性医 疗值班体系，包括临床、医技、护理部门， 以及提供诊疗支 持的后勤部门，明确值班岗位职责、人员资质和人数，并保证常 态运行。实行医疗机构总值班制度，总值班人员需接受培训并考 核合格。（二）严格依法执业，规范诊疗行为1 .强化执业行为管理。严格落实相关制度规范，结合医疗机 构实际情况细化工作要求，规范执业行为。严格按照核准登记的 执业地址和诊疗科目开展诊疗活动，使用规范的诊疗服务工
8、程名 称。按照有关要求配备相关岗位人员，所有从事医疗卫生技术工 作的专业人员必须具备相关执业资格，并按规定及时办理注册、 变更登记、多点执业手续。不对外出租、承包科室，定期开展依 法执业自查整改，切实落实依法执业主体责任。2 .严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和行业标准及 医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、用耗、诊疗。 建立各专科常见疾病的临床诊疗规范和技术操作流程，由具有法 定资质的医务人员按照制度、程序、规范和流程对患者进行疾病 诊断、评估，并制定诊疗计划。对疑难危重患者、恶性肿瘤患者, 实施多学科评估和综合诊疗。3 .规范医疗宣传行为。在各种报刊、广播、地方电视台、网 络
9、、墙体、喷绘、广告牌、宣传单等媒介发布医疗广告时严格遵 守医疗广告管理方法，规范使用医疗机构名称并标注医疗 广告审查证明文号。对在自建网站、公众号等自媒体上发布的 宣传内容进行审核把关，规范宣传用语，防止误导患者。4 .开展诊疗活动应当遵循患者知情同意原那么，履行告知义 务，尊重患者的自主选择权和隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰, 并对患者的隐私保密。完善保护患者隐私的设施和管理措施。（三）加强日常管理，构建长效机制1 .加强日常医疗质量管理与控制。充分运用医疗质量管理工 具和信息化手段开展日常医疗质量管理和控制。对医疗质量管理 要求执行情况进行定期评估，对医疗质量信息数据开展内部验证 并及时分
10、析和反应，对医疗质量问题和医疗平安风险进行预警和 干预，对存在的问题及时采取有效干预措施，评估干预效果，促 进医疗质量的持续改进。2 .加强医疗平安风险防范。以减少诊疗活动对患者的伤害为 目标，建立医疗质量（平安）不良事件信息采集、记录和报告相 关制度和激励机制。有对本院医疗质量（平安）不良事件及管理 缺陷进行统计分析、信息共享和持续改进机制。落实医疗纠纷 预防和处置条例，加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、 评估和防控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。规范投诉 管理，设置统一的投诉管理部门或配备专（兼）职人员，在医疗 机构显著位置公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式, 实行“首
11、诉负责制”。投诉人向有关部门、科室投诉的，被投诉 部门、科室的工作人员应当予以热情接待，对于能够当场协调处 理的，应当尽量当场协调解决；对于无法当场协调处理的，接待 的部门或科室应当主动引导投诉人到投诉管理部门投诉。3 .加强业务培训。对全体员工进行医疗卫生法律、法规、规 章和诊疗相关规范、常规的培训，提高员工规范执业的意识。建 立院内人才培养机制，开展卫生专业技术人员岗前培训，积极支 持和鼓励卫生专业技术人员参加继续教育和进修培训，切实提升 服务能力和水平。4 .加强医疗机构文化建设。按照“以病人为中心”的理念， 建设和培育单位文化，树立良好的品牌形象，加强医德医风建设, 弘扬救死扶伤精神，
12、努力构建和谐医患关系，诚信服务，提高核 心竞争力，构建长效机制，为医疗机构长期稳定健康开展奠定基础。五、实施步骤（一）发动部署阶段（2022年10月-2022年11月）我委印发活动实施方案，对我区开展“民营医院管理年”活 动进行部署。各民营医院要制定本单位具体方案，按照时间节点 要求，明确工作重点、组织分工、活动安排，落实各项工作内容。（二）组织实施阶段（2022年12月-2024年9月）1 .第一阶段。主题为“依法执业、规范诊疗”，组织实施时 间为2022年12月-2023年6月。本阶段重点加强民营医院依法 执业，完善各项规章制度，规范诊疗行为，为“民营医院管理年” 活动夯实基础。2 .第二
13、阶段。主题为“提升质量，保障平安”，组织实施时 间为2023年7月-2023年12月。本阶段重点任务为在规范诊疗 的基础上进一步提升医疗质量，提高医疗服务能力和水平，建立 民营医院医疗质量管理与控制体系，加强临床专科服务能力建 设，有效保障医疗平安。3 .第三阶段。主题为“长效管理、树立典型”，组织实施时 间为2024年1月-2024年9月，本阶段重点任务为落实各项规 章制度。对在“民营医院管理年”活动中服务质量、履行社会责 任、群众满意度等方面成效突出的民营医院给予表扬，树立模范 和典型，带动和促进民营医院为广大群众提供更加优质便捷的医疗服 务。（三）总结交流阶段（2024年1 0月-202
14、4年11月）各民营医院要对“民营医院管理年”活动开展情况进行总结， 组织召开活动经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验，进 一步建立健全医疗质量、医疗平安管理的长效机制。我委将对活 动开展情况进行总结交流宣传活动。六、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。各民营医院要从维护人民 群众健康权益的高度出发，提高xx,充分认识到开展“民营医 院管理年”活动对于推动医疗卫生领域供给侧改革，促进民营医 院健康有序开展的重要意义，同时加强组织领导，将“民营医院 管理年”活动纳入本单位重点工作。制定具体实施方案，配足人 员和力量。探索建立民营医院管理长效机制，创新监管模式，将 民营医院纳入辖区内医疗质量管
15、理与控制体系。各类民营医院要 以本次活动为契机，进一步加强医疗机构管理，改进医疗质量， 提升自身服务能力和水平。（二）注重实效，构建长效管理机制。各民营医院要在狠抓 落实上下功夫，把各项工作要求落实到位，确保实现民营医院医 疗质量和服务能力提升。要精准落实、有效落实各项规章制度， 要以对工作负责的态度确保各项重点工作任务落实到位、见底见 效，确保我区的“民营医院管理年”活动取得实效。本次专项活 动结束后，我委对照目标、任务和要求，将专项活动逐步转入常 态管理，建立民营医疗机构管理的长效机制，促进规范开展，提 升内涵，持续改善医疗服务水平和医疗质量。（三）做好宣传总结，营造良好气氛。各民营医院要
16、对“民 营医院管理年”活动年度重点工作情况进行及时总结，发现、树 立和宣传先进典型和先进经验，树立推广一批管理规范、质量过 硬、群众满意、社会认可的民营医院典型，为在全市、全省推广 先进经验奠定基础。要充分利用报刊、电子屏、黑板报、电视等 传统新闻媒体与互联网、自媒体等新兴媒体对活动开展情况进行 宣传，做到集中宣传与日常宣传相结合，为活动开展和民营医院 健康开展营造良好的舆论气氛。请各民营医院于2022年11月 20日前将本单位活动方案和联络员名单报送我委医政医管科， 并分别于2023年6月30日、12月20日、2024年9月20日前 报送阶段工作总结，于2024年11月30日前上报管理年工作总 结。