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1、2022儿童反复呼吸道感染临床诊疗路径(完整版)反复呼吸道感染(recurrent respiratory tract infections , RRTIs )是儿 童常见临床现象1-2 o其原因有多种，除感染相关因素还可 能涉及免疫系统 与呼吸系统等基础疾病1-4 o 2016年国内多学科 专家制订了 RRTIs临床诊治 路径5 ,对临床医生及时发现RRTIs并针对各种病因给予有效的临床诊疗有很 大帮助。随着医学的不断开展，近5年来，对RRTIs又有了一些新的认识和见解。 因此，有必要对2016年制订的反复呼吸道感染临床诊治路径进行更新。本次 更新是国内多学科专家根据RRTIs临床诊治相关进
2、展，在2016年版 的基础上进 行了更新和修订，有利于临床医生及时发现患儿存在的RRTIs状况；并根据常规临 床资料和实验室检查对RRTIs进行甄别，及时发现其潜在基础疾病；针对各种原 因所致的RRTIs给予及时有效 的临床治疗和随访。1 RRTIs的定义国内RRTIs指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常 范围。根据 年龄及部位不同，将RRTIs分为反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染，后者又 可分为反复气管支气管炎和反复肺炎。感染部位的具体化有利于分析病因并采取 相应治疗措施，而强调反复上、下呼吸道感染是要将感染性炎症与过敏性炎症区分 开来1 O不同国家和不同作者采用的RRTIs
3、定义有所不同，但方法一致，即都是根据感染 发生的次数。临床上对于发病次数尚未给出明确定义，国内外学者还未达成一致观 点。值得注意的是我国RRTIs的定义中没有 单独列出反复中耳炎或反复咽炎及扁 桃体炎等特殊上呼吸道感染的情况，因此在临床实践中可以参考国内外文献的结果（表 1 ） 6-10 o表I RRTk的定义2 RRTIs的临床诊治原那么国家呼吸道媪染上呼吸道感染(次/ 年)下呼吸ifi愚染(次/年)-中耳炎相炎咽炎成发病间隔的体炎时间反散管支气管炎G. M炎中国02岁：7次02岁：3次02岁：2次7d25岁：6次25岁：2次25岁：2次514 岁：5 次5小岁：2次514 岁：2 次芬夫那
4、么：、斯 洛伐克、 比利时N6切年9次年4月.21切月N3次/年3次/半年成4切年5次/年3 次/年 NI4d(1 )根据临床呼吸道感染表现及病史询问，依据RRTIs的定义确立诊断。(2)进一步明确可能存在的潜在病因。许多宿主自身的因素是引起RRTIs的重 要病因，包括免疫缺陷、呼吸系统结构异常及其他系统疾病1 o ( 3)急性 期治疗根据呼吸道感染的治疗原那么和用药，如有其他基础疾病针对病因治疗。(4 )管理和预防RRTIs的发生。RRTIs患儿未发现潜在病因，随访、宣教和管 理以及适当使用平安和研究证据较充分的免疫调节剂2 o3 RRTIs的临床发现鉴于我国患者对医生大多是随机就诊，学龄前
5、期RRTIs的患病率为10%20%11 e因呼吸道感染就诊的患儿，医生在询问病史时应根据上述RRTIs定 义询问既往呼吸道感染的频率和部位，发病间隔时间、病症和体征，及时发现 RRTIso(1 )对符合RRTIs定义、明确RRTIs诊断者，进行评估并针对性制 定诊疗方 案。(2 )对可疑RRTIs者(发病次数或临床表现疑似RRTIs ,如次数频繁但病史陈述不清等)，进行宣教和管理并随访以明确诊断。（3 ）对不符合RRTIs者，予以排除。4对符合RRTIs的常规评估4.1病史询问关注重点：（1 ）起病时间；（2）感染病原种类；（3）感染累 及部位；（4）以往治疗措施与效果；（5）生活环境；（6）
6、家族史。注：（1 ）起病时间，患儿6月龄内起病应注意排除先天性疾病，尤 其是免疫系统的细胞免疫和固有免疫缺陷、呼吸系统发育异常等ll-13o （2）感染病原种类，应根据临床表现和常规检查初步判 断感染的病原种类，如反复细菌感染应注意排除抗体缺陷病的可能14 z如为呼吸道病毒感染多见，病情不严重，病原特异性不强，那么先天免疫异常可能性较小。（3 ）感染累及部位，反复肺炎存在免疫或呼吸系统基础疾病的可能性较大4, 11-12, 15。表2概括了病 史问诊的主要内容、价值和提示。表2病史何诊的内容与幺血断时间断时间何诊内容感煽原种类融累脚位胞伽施缄果生活环境家做主要?丽和提示息儿6曦内新应注意推觥天
7、性蛹，尤其是免疫系境的W8贼和同有娥邮，呼吸系 统的发修常等 利阴断免疫受累与否及受累环节上、下瞰ifi站无其他系统受乳觥RRTh的响床类型和严更戡利于利瞅病的严重眦楠环麒响可脚遗枷霜4.2体格检查 关注重点：（1 ）生长发育状况；（2）营养状况；（3）皮肤、淋巴结；（4 ）上呼吸道局部结构；（5）心肺听诊。注：生长发育落后、营养不良，提示可能存在其他基础疾病16 ;合并湿疹等变态反响性疾病,应注意过敏在RRTIs中的作用17 ,皮肤青紫或杵状指（趾）提示可能存在心脏结构异常或慢性肺病的可 能18；浅表淋巴结肿大应 注意原发性和继发性免疫异常的可能11 , 19:上呼吸道的体格检查，应注意 扁
8、桃体、咽后壁、鼻腔和耳部及乳突的体检，有利于发现潜伏病灶和异常的淋巴 组织增生及结构异常20。表3为体格检查关注重点和意义。表3 RRTIs义体触资关注点主义生长发育如栅凋，注毓纨他簌辟身性濯械病的严棘度营弑况擀不良金勺嶂渡布榭邦I I鞭，并注翻否肺吸养真他舍甫撇皮I才神巴结有蚣1WI欺移的甄滞巴酬大端巴结在鞘（由）她未他及者应行贼祁上呼吸ifi结构注意$it!、揪体、临里体It有无滞巴醐埼蚁绑摒的关邮物、状有无新讷就榭膨，先天性，通舰珞RRTk的辍余田之一4. 3常规实验室检查关注重点：血常规及C反响蛋白。对临床医生基本技能要求： 掌握血常规正确解读:21-22 。注：对血常规的关注可以帮助
9、了解多种免疫相关状况。中性粒细胞绝 对计数的评 估；淋巴细胞绝对计数的评估；嗜酸性细胞的评估；红细胞和血红蛋白的评估。C 反响蛋白对感染的病原种类具有一定提示作用。表4为血常规局部指标的意义。4血常规局部指标的意义中性粒细胞绝对汁数淋巴细胞绝对汁数唁酸性粒细胞绝对汁数红细胞和血红蛋门血常规指标主要意义判断中性粒细胞数址 粒细胞减少.W I.5X IOVL； W细胞缺乏,WO.5X IOVL判断淋巴细胞教址正常外周血淋巴细胞绝对计数1.2x|（）9/L,如淋巴细胞绝对数明显或持 续减少应进一步行减式细胞术检测心利了解嗜酸性粒细胞所致过敝或对其他唁酸性粒细胞增多的疾病轻度增5） x|07L.中度增
10、高（!.55.O） xlO,/L.l 度增高5.Ox|O9/l注意有无贫11及贫血的性质和程度有助于了解疾病的严雨程度或判断是否存在其他外础 疾病有助卜感染病Ki性质和炎症程度的判断5特殊检查除上述常规临床评估和辅助检查措施之外，对局部较严重或治疗困难的RRTIs患 儿可采取专科性较强的特殊检查。这样更有利于及早发现潜在病因。5.1常规免疫学检查 血清免疫球蛋白(Ig );淋巴细胞亚群;补体C3/C4 : 24- 25 。对临床医生的基本要求：基本掌握淋巴细胞亚群检测的解读。适用对象： RRTIs伴发热者；反复化脓性中耳炎；反复肺炎；RRTIs伴其他组织器官感染 者。应同时检测血清IgG、Ig
11、A、IgM、IgE。注意不同年龄段Ig水平不同，医院检验 科或儿科医生应根据不同年龄段的参考值判断Ig结果26-27 。4岁内IgA水平很低缺乏以根据其水平判断是否存在选 择性IgA缺 陷病28。IgG、IgA、IgM水平过高和过低均为异常。IgE升高可能提示过敏 29。淋巴细胞亚群变化复杂30 ，除了某个亚群完全缺如，判断淋巴细胞亚群 变化(尤其是绝对值)的临床价值应结合临床各项指标综合判断或转诊给临床免 疫科医生。5. 2过敏原检查 过敏原特异性IgE在各个年龄阶段都可进行检测。 适用对象：RRTIs少有发热者，呼吸道病症以反复咳嗽、喘息为主者，及以鼻部 病症喷嚏、清涕、鼻痒为主者。注：过
12、敏原特异性IgE对于辅助判断患儿是否存在过敏并引起呼吸道 病症有一定 参考价值。对于仅仅是过敏病症被误以为RRTIs，还是因 存在呼吸道过敏而易发 生RRTIs，需要临床医生个体化综合判别。部 分患儿这两者可同时存在31-32, 治疗时应兼顾。5.3肺部影像学检查适用对象为反复下呼吸道感染者。肺部影像学检查对于了解下呼吸道感染的严重程度和性质有重要价值。因此也有利于帮助判断可能存在的 其他基础疾病。5. 4肺功能检查长期反复的下呼吸道感染可能影响肺功能，喘息性 疾病也会影响肺功能。肺功能检查除了有利于帮助了解疾病严重程度外，也有利于 疾病性质的鉴别33。6病原学检查并非所有RRTIs都需要进行
13、病原学检查。缺乏局部病灶的反复上呼吸道感染患儿 多由呼吸道病毒感染引起。病原学检查对于指导针对感染的临床用药具有价值。6. 1反复化脓性扁桃体炎通过咽拭子培养有助于了解感染的病原34 , EB病毒感染的患儿也可出现扁桃体外表的渗出和分泌物，容易与化脓性 扁桃体炎混淆，应予以鉴别35。6. 2反复肺炎感染期应进行全面的病原学检查 以明确感染病原。采用血培养、痰培养、支气管灌洗液涂片和培养、病原抗体检测 及病原分子生物学检测等实验室检查。应涵盖细菌、真菌和病毒等病原36 o6.3 RRTIs合并其他系统感染除上述反复肺炎所应进行的各项病原学检查外，也 应对其他感染部位局部可获取的组织及组织液进行检
14、查。7对RRTIs进行临床分类和鉴别诊断RRTIs需进行上、下呼吸道感染类型的鉴别，与过敏性疾病以及其他系统疾病的 鉴别，具体可参见文献10T1 o7. 1反复上呼吸道感染区分中耳、咽喉、扁桃体、鼻部感染为主37 o反复化脓性中耳炎应注意排除免疫缺陷病38 ,反复化脓性扁桃体炎 应注意局部病灶清理不彻底及局部伪膜形成的可能39 。7. 2反复下呼吸道感染 区分支气管炎或肺炎。婴儿期反复支气管炎伴喘息，常因病毒感染后引起的气道高 反响性所致:40-41 ,婴儿期反复下呼吸道感染应注意排除气道异物及慢性肺吸入，反复肺炎者 需排除免疫缺陷和呼吸系统等基础疾病26,42 o 7.3合并其他系统疾病合并
15、其他系统疾病或感染时，RRTIs可能仅是其他基础疾 病的表现之入，反复肺炎者 需排除免疫缺陷和呼吸系统等基础疾病26,42 o 7.3合并其他系统疾病合并其他系统疾病或感染时，RRTIs可能仅是其他基础疾 病的表现之一，也可能是由RRTIs引起的并发症。应全面评估，排除 存在其他基础疾病的可能。常见其他系统疾病引起RRTIs的特点见表57。疾病衰5引起KHTh常地蔑发性免检缺系病的堪本特点 娴Ki学特点辅助怜金特威原发性抗体缺陷啊质会免疫缺踏狠吞尊细袍趺防般612 JJ绪后起发 化MtttRM热.卜方吸ifi蜷染.中邪 6月龄内均耕竖吸道aTt.n他n器蛾染胞找少或知金U 6月龄内&札月内起.
16、埴苗(包括结核分技轩中性*细胞成功能异巴。整口削).fta常Wffltt发格-阿弗他口炎-多于5-6岁摘且耕.期期Htt 喇炎-淋巴命炎嫁合敏 件发 出性噌虬海 巴靖炎 PFAPA)成n炎.发境耕VI克全正常 hUWj RRTLM冬件发作期红细18沉降率 (ESR) .csttatn(cRp) .iiw 淀A (SAA)等炎指涂升表6引起Birris常见呼吸系统结构异常的基本特点疾病先天性肺(ifi畤形及肺实质发育异常白币结构异常彳固变表现反复肺炎或慢件肺炎先天性气道发育异常气管支气管狭窄、软化、结构异常反复肺炎、反复喘息.或停，响息的感染肺血管发育异常气道受压、肺血管崎彬导致的血管环、肺动反
17、安肺炎、肺出血、喘息、呼吸困避 脉吊带.肺血管发育异常导致的动仲脉瘪、小管制原发性纤毛运动障碍责性纤维性变肺泡外表活性物质3(白质基因突变纤毛结构成功能障碍肺衣面活性物质功能开常反复肺炎或慢性肺炎 反其肺炎或慢性肺炎 反复肺炎或慢性肺炎表7弓感RRTh其他病因的基梯点疾病队与机U撇先天M明物血力学脚堀炎烦内瞪或馈外刚?帚翔，结惭挪蠢中聚畿或刚兹气脚骸州肺吸人利物能酬初J低卜商刚肉发育鼬、神经M反复肺炎婶以廓楠反atRRTIs及可疑RRTIs的常规处理和管理7.1 随访管理 建立档案及患者教育。档案的建立目的在于患儿的随 访，防止可能 存在的基础疾病暂时未表现出来。经过综合性治疗后仍 无改善者，应再次评估。患者教育主要针对患儿家长，原那么上应告知:（1 ） RRTIs对患儿的不利影响；（2 ）引起RRTIs可能的主要原因;（3 ）患儿家长应该配合医生的工作内容。环境性预防及生活习惯的改变是非常 关键的。当确诊RRTIs之后，必须首先建议去除环境危险因素（例如防止过早入托 减少在家中吸烟）8 o 8. 2免疫调节剂预防RRTIs免疫调节剂是RRTIs患者 预防性用药的主要种类，目的是减少RRTIs的发生次数和严重程度。目前主要临 床使用药物包括细菌溶解产物、中草药制剂等2 。临床医生可参考这类药物 的临床研 究资料和应用经验根据不同的患儿情况（年龄、RRTIs的类型等）适