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1、-心功能不全护理常规-第 5 页心功能不全护理常规一、概念心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少， 不能满足组织代谢需要的一种综合征。二、临床特点肺循环和(或)体循环淤血，组织血液灌注不足。三、医疗目标(一提高运动耐量，改善生活质量。(二)防止心肌损害进一步加重。(三)降低死亡率。四、护理目标(一)心脏负荷减轻。(二)活动时呼吸困难和疲劳感减轻。(三)维持体液平衡。(四无药物中毒和并发症发生。五、护理问题(一)心输出量减少与心功能不全有关。 (二)气体交换受损与左心功能不全致肺循环痕血有关。 (三)活动元耐力与心输出量下降有关。(四)体液过多与心输出量下降有关
2、。(五)潜在并发症洋地黄中毒。六、专科评估(一)是否有夜间睡眠中憋醒，日常生活或体力劳动后心慌，气短，甚至休息状态下的 呼吸困难。(二)有无由肺泡淤血，支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫痰的现象。 (三)右心衰竭产生的体静脉痕血增强的迹象:颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿大。七、护理措施(一)减轻心脏负荷1、休息 限制体力活动，保证充足的睡眠。根据心功能情况决定休息原则。轻度心 衰者(心功能二级)可适当活动，增加休息;中度心衰者(心功能三级)应限制活动，增加卧 床体息;重度心衰者(心功能四级)应绝对休息，待病情好转后，活动量可逐渐增加以不出 现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的病人定
3、时帮助其进行被动的下肢运动。 2.饮食低纳 低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱。控制铀盐的 摄入，一般限制在每日5克以下，切忌盐盹制品。中度心衰的病人，每日盐的摄入量应为 3克;重度者控制在1克以内。3.保持大便通畅注意病人大便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，必要时 给缓泻剂或开塞露。(二)缓解呼吸困难1注意室内空气的流通，病人的衣服应宽松，以减少病人的憋闷感。 2.给予舒适的体位，采取半卧或坐位。3.吸氧一般为低流量吸氧，流量为2升/分，肺源性心脏病为1-2升/分。 (三)控制体液量1精确记录液体出入量，维持液体平衡。2.每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。 3
4、.严格控制铀和水的摄入。(四)应用洋地黄类药物的护理1、给药前应先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给药。 2.注意询问病人有元恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图出现各种心律失常表 现时，应及时通知医生。3.嘱病人服用地高辛时，若上一次药漏服，再次服药时不要补服，以免剂量增加而致 中毒。4.当病人发生洋地黄中毒时，应立即停用所有洋地黄类制剂及排饵利尿剂，遵医嘱 给予纠正心律失常的药物。(五)病情观察1、注意观察紫纯情况，呼吸困难的程度和使用辅助呼吸机的情况以及肺内眼音的变 化。2.观察肾灌注减少的指征，测量并记录尿量。如果尿量少于30ML/小时通知医生。 3.监测体重有无显著变化，观察连
5、续数天体重变化的演变趋势。4.监测血气分析结果和血氧饱和度。八、健康教育(一)环境安静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道感染。 (二)饮食清淡易消化，含适量纤维素饮食;限制纳盐，每餐不宜过饱;适当限制水 分，一般病人15-2L/日;戒烟酒等剌激物。(三)日常活动根据心功能情况适度安排活动，尽量做轻工作，如看书、打字、扫地 等，以不出现心悸、气短为原则。夜间睡眠须充足，白天保证午睡，避免过度兴奋及紧张应 激的场合。(四)心理卫生向患者说明情绪与健康的关系，保持情绪稳定极为重要，应避免焦 虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰。(五)医疗护理措施的配合指导病人和家属识别常用的药物及使用剂
6、量和方法。让 病人知道常用药物的作用和副作用，特别是毒性反应情况，有异常情况速来医院诊治，不 得自行调整药物剂量。九、急危重症的观察及处理(一)急性肺水肿1观察(1)有无突然发生的严重呼吸困难，呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓，咳泡沫样痰等。 (2)认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部电罗音等情况及血压、心率、心律的变化。 (3)观察有无因缺氧而致思维混乱、意识障碍等。2.处理(1)安置病人于坐位或半卧位，两腿下垂。(2)给予高流量(6-8L/分钟) ，酒精湿化(氧气经30%-50%酒精)、鼻导管吸氧，必 要时面罩加压给氧或正压呼吸。(3)协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅。(4)遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂。(5)准确统计出入量，输液速度宜慢，每分钟lO-15滴，严格控制补液量。