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1、-慢性心功能不全护理查房-第 6 页慢性心功能不全护理查房*护士长：今天我们进行这个月的护理查房,查房的病种慢性心功能不全，下面请责护*介绍一下病人的基本资料：*护师：患者：邱紫妹性别女年龄88岁，缘于入院前10余年前因劳累后出现胸闷、气促，为心前区憋闷不适，平素日常活动受限，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等，就诊我院，查BNP4665.5pg/ml，心脏彩超示：左右心房增大，左室偏大，左室舒张功能减低，肺动脉高压中度。诊断“慢性心功能不全、高血压病”，予利尿、降血压、扩冠等治疗后，患者症状好转出院，此后胸闷、气促症状反复发作，自行服用药物，症状稍缓解，10余天前受凉后出现咳嗽、咳痰
2、，痰白，量多，质黏不易咳出，胸闷、气促再发，夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，无流涕、咽痛，无咯血，无胸痛，无盗汗、低热，无畏冷、发热，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等，自行服用药物，症状无缓解，入院前1天，上述症状加剧，为进一步治疗来我院门诊，门诊拟“肺部感染、慢性心功能不全、高血压病”收入住院。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无异常，体重无明显变化。初步诊断：1.慢性心功能不全急性发作心功能III级心房颤动心脏起搏器术后 2.肺部感染 3.高血压病3级（极高危） 4.2型糖尿病 5.慢性肾盂肾炎 6.慢性肾脏病（CKD4期）2018-04-26血常规:淋巴细胞比率14.8%，中性细胞比率7
3、6.9%，白细胞8.78109/L。降钙素原:0.21ng/ml。凝血六项:纤维蛋白原/L。生化全套:白蛋白/LL。尿常规:胆红素1+，隐血3+，尿蛋白3+，酮体微量。U/ml。%。2018-04-27:常规心电图：1.心房颤动；2.左前分支传导阻滞。心脏彩超：左室整体收缩功能减退；左右房内径增大；主动脉瓣关闭不全（反流III度）；二尖瓣后叶钙化伴关闭不全（反流III度）；三尖瓣反流III度伴肺动脉高压（轻度）；检查时心房纤颤；心脏起搏器置入术后。2018-04-27患者下午诉胸闷、气促严重，端坐呼吸，不能平卧，考虑患者病情重，予改一级护理，心电监测，予“硝酸甘油”静脉注射扩张冠脉、“西地兰”
4、强心、“螺内酯+呋塞米”利尿。2018-05-01：%，中性粒细胞计数(NEU#)9.83109/L，中性粒细胞百分数(NEU%)79.30，白细胞计数(WBC)12.39109/L，, umol/L,mg/L, mmol/L。pg/ml。 2018-05-07：中性粒细胞计数(NEU#)109/L，白细胞计数(WBC)109/L，C反应蛋白(CRP)111.6mg/L, 肌酐(Cre)169.00umol/L, 胱抑素C(CysC)mg/L, 尿素氮(BUN)mmol/L。B型脑钠肽前体(定量)6846.00pg/ml。 护士长：通过责任护士汇报病人的病史及实验室，体格检查让我们了解了患者的
5、情况，接下来我们详细学习慢性心功能不全的相关知识。先请陈敏文护士给我们介绍下慢性心功能不全的定义。*护士：慢性心功能不全一般指慢性心力衰竭，心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种临床综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的表现。护士长：下面请郑*护师介绍一下慢性心功能不全的病因及诱因？*护师：病因大多数患者有心脏病病史，针对病因治疗将显著改善心衰预后。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因；风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。收
6、缩性心衰常见病因为冠心病，积极重建血运可防止心衰的发展和恶化；舒张性（或射血分数正常）心衰常见病因为高血压，控制血压极其重要，否则心衰进展迅速，也可诱发急性心衰。诱因心力衰竭的诱发因素，常见的诱因如下：1、感染呼吸道感染为最多，其次为风湿热。在儿童风湿热则占首位。女性患者中泌尿道感染亦常见。亚急性感染性心膜炎也常因损害心瓣和心肌而诱发心力衰竭。2、过度体力活动和情绪激动。3、钠盐摄入过多。4、心律失常特别是快速性心律失常，如伴有快速心室率的心房颤动（房颤）、心房扑动（房扑）。5、妊娠和分娩。6、输液（特别是含钠盐的液体）、输血过快和（或）过多。7、洋地黄过量或不足。8、药物作用 使用抑制心肌收
7、缩力的药物，如受体阻滞剂，体内儿茶酚胺的消耗药物（如利血平类），交感神经节阻滞剂（如胍乙啶）和某些抗心律失常药物（如奎尼丁、普鲁卡因胺、维拉帕米等）； 水钠潴留，激素和药物的应用，如肾上腺皮质激素等造成水钠潴留。9、其它出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤、心肌收缩不协调、乳头肌功能不全等。护士长：现在请卓*护师讲一下慢性心功能不全临床表现。*护师讲：临床表现 大多数心力衰竭患者是由于运动耐力下降出现呼吸困难或乏力而就医，这些症状可在休息或运动时出现。同一病人可能存在多种疾病，因此，说清运动耐量下降的确切原因是困难的。 患者可出现腹部或腿部水肿，并以此为首要或惟一症状而就医，运动耐量损害是逐渐发生的
8、，可能未引起患者注意，除非仔细寻问日常生活能力发生的变化。 患者可能在检查其他疾病（如急性心肌梗死、心律失常、或肺部或躯体血栓栓塞性疾病）时，发现心脏扩大或心功能不全表现。*护士长：现在请孙*护士讲一下疾病的检查及诊断：*护士：检查 可发现既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。 可见心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。（1）诊断心包、心肌或瓣膜疾病。（2）区别舒张功能不全和收缩功能不全。（3）定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左室射血分数（LVEF），左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV，LV
9、ESV）。4）估测肺动脉压。（5）为评价治疗效果提供客观指标。B型利钠肽（BNP）及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是心力衰竭患者的标志物，经治疗症状改善后该值可以下降。诊断 根据患者有冠心病、高血压等基础心血管病的病史，有休息或运动时出现呼吸困难、乏力、下肢水肿的临床症状，有心动过速、呼吸急促、肺部罗音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝脏肿大的体征，有心腔扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图异常、利钠肽（BNP/NT-proBNP）水平升高等心脏结构或功能异常的客观证据，有收缩性心力衰竭或舒张性心力衰竭的特征，可作出诊断。林云护士长：现在请罗*护士讲一下慢性心力衰竭的分级罗*护
10、士：慢性心力衰竭的严重程度常以纽约心脏协会NYHA分级表示：级为日常活动无心衰症状，级为日常活动出现心衰症状（乏力、呼吸困难），级为低于日常活动出现心衰症状，级为在休息时出现心衰症状。*：GORON功能形态评估 。1.健康管理型态：病人对自己疾病了解不多，但出现症状能及时就医。遵医行为良好，无不良嗜好。 2.营养代谢型态：发病以来食欲欠佳。 3.排泄型态：排便正常，每日一次，成形。4.活动-运动型态：可床边活动。5.睡眠-休息型态：自发病以来睡眠欠佳。6.认知-感知型态：视力，触觉，味觉，听力均正常。 7.自我认知-自我概念型态：情绪稳定，尚能自控。8.角色-关系型态：家庭成员关系一般，愿意与
11、人交往。9.性-生殖型态：已婚已育。10.应对-应激耐受型态：近期生活无重大变故。护士长：接下来请吴*护师介绍下病人的护理问题和措施？2018-04-26P1 气体交换受损与肺部感染、肺泡通气不足有关。I1：1.合理氧疗 老年肺部感染患者常病变广泛，导致通气/血流比例失调，且常合并有心脑血管疾病、慢性肺系疾病等多种基础疾病，容易引起低氧血症，吸氧是常用的辅助治疗手段之一，但应掌握正确的吸氧方法:一般应在动脉血气的监护下进行氧疗以纠正缺氧，对单纯缺氧者，可适当加大氧浓度、氧流量，而对于合并有肺气肿、肺心病等基础疾病，感染后出现型呼吸衰竭者，宜给予持续低流量（12L/min）、低浓度（24%25%
12、）吸氧，注意事项：不要擅自调节氧流量;鼻腔分泌物多者，应经常清除，防止导管阻塞而失去吸氧作用;吸入的氧气应注意维持一定的湿度，使之与空气的湿度接近，以防止上呼吸道干燥，痰液粘稠，引流障碍。2.给患者取有利于呼吸的体位：如半坐卧位或高枕卧位，因合适的体位有利于呼吸和咳嗽，减轻呼吸困难。3.环境：室内保持合适温湿度，注意保暖。4.鼓励病人咳嗽、排痰、深呼吸，促进痰液的排出。5.给予心理护理：以免焦虑和恐惧而过度通气。6.功能锻炼：缩唇呼吸，腹式呼吸。O1:患者疾病未加重，生命体征平稳2018-04-26P2心排出量减少 与心肌结构改变或功能下降、通气/血流比例失调致心排出量减少有关。I2 1.观察
13、病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。 2.观察病人末梢循环、肢体温度、学氧饱和度改变。3.按医嘱严格控制输液速度，其速度一般不超过30滴/分，并限制水钠摄入。4.准确记录24小时出入水量，维持水电解质平衡。5.观察药物疗效与副作用，如利尿剂可引起水、电解质平衡紊乱，强心剂可引起洋地黄中毒，扩血管药物可引起血压下降等。O2 病人胸闷较前明显好转。2018-04-26P3 清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关。I31、保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次1520分钟，并注意保暖。2、保持室温在1822，湿度在50%60%。3、经常检查并协助病人摆好舒适的体位。4、如果有痰鸣音，帮助
14、病人咳嗽。5、排痰前可协助病人翻身、拍背，拍背时要由下向上，由外向内。6、向病人讲解排痰的意义，指导他有效的排痰技巧.7、如果咳嗽无效，必要时备吸引器吸痰.8、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。9、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。10、做口腔护理11、保持呼吸道通畅，如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。3 病人能自主将痰液咳出。P4体液过多 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关。I41、了解水肿原因，给予对症治疗。2、水肿皮肤注意保护，勿使受伤和感染。3、补液时注意速度，防止肺水肿的发生。4、使用利尿剂治疗水肿时，密切注意监测电解质，以免发生水、
15、电解质失衡。5、鼓励病员水平位休息抬高下肢和直立活动交替进行（充血性心衰时禁忌）。6、用枕头抬高浮肿肢体；禁止两腿交叉；定时变换体位。7、避免在水肿肢体或部位进行注射或静脉输液。O4病人下肢水肿消退，气喘改善。P5活动无耐力与心功能受损病人缺乏应对技巧方面的知识有关I51、教育病人改变活动方式以调整能量消耗并减少心脏负荷；如果发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动；2、监测病人对活动的反应并交给病人自我监测的技术；3、根据心功能决定活动量，心功能级避免重体力活动，一般体力活动不受损，心功能级避免较重体力活动，一般活动适当限制，心功能级严格限制活动，心功能级绝对卧床休息，生活护理由护士完
16、成。4、健康教育：向病人解释限制饮食的重要性；向病人讲解所服药物，如利尿剂、血管扩张剂的剂量、副作用、服药方法及保存方法。O5 患者能够床边活动。P6睡眠型态紊乱 心输出量减少，组织缺血缺氧，担心疾病预后有关。 I61、安排有助于睡眠/休息的环境，如：（1）保持周围环境安静，避免大声喧哗。（2）关闭门窗，拉上窗帘。（3）病室内温度、湿度适宜，被子厚度适宜。（4）关上灯，尽量不开床头灯，可以使用壁灯。2、建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表：（1）在病情允许的情况下，适当增加白天的身体活动量。（2）尽量减少白天的睡眠次数和时间。3、减少对病人睡眠的干扰：（1）在病人休息时间减少不必要的护
17、理活动。（2）如果小便干扰，让病人限制夜间液体摄入量，并在睡前排尿。 4、提供促进睡眠的措施 指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸、全身肌肉放松等。O6 患者睡眠有改善，能间断入睡。护士长：健康教育对患者的康复十分重要，我们要怎么给病人做好健康宣教？*护师：（1）疾病知识指导：给病人及家属讲解心力衰竭的诱发因素，如感染，心率失常，体力过劳，情绪激动，饮食不当等。注意保暖，防止受凉感冒。保持乐观，稳定情绪，避免紧张激动。（2）饮食指导：坚持合理饮食，进食低盐低脂，低热量，清淡易消化饮食；少量多餐，避免过饱；戒烟酒；避免浓茶咖啡及辛辣刺激性食物。因患者有痛风，故饮食上更要注意控制蛋白质的供给，1
18、KG体重应摄取0.81g的蛋白质，全天在4065g，以植物蛋白为主，限制嘌呤的摄入，应控制在150mg以下，禁食含嘌呤高的食物如动物内脏，海鱼等，可食用含嘌呤少得食物如奶制品，蛋类，米面，各种蔬菜等。 （3）活动指导：合理休息及活动，活动应循序渐进，活动后以不出现心悸、气急为原则，保证充足睡眠。 （4）自我监测指导：教会病人及家属自我监测脉搏，观察病情变化，若出现双下肢水肿，夜尿增多，体重增加，有厌食饱胀感，提示心衰发生。 （5）用药指导：告诉病人及家属，强心剂，利尿剂等药物的名称、服用方法、剂量、副作用及注意事项。定期复查，如有不适及时复查。 （6）建立患者健康档案，定期电话随访，并给予各种指导。护士长：治疗慢性心衰必须依靠患者配合，患者教育有助于提高治疗的依从性，护理此类病人我们要密切观察生命征、观察水肿消退情况、心率、心律变化，准确记录出入量，并预防并发症。做好出院指导，嘱按时按量服药，定期随访、复查。