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江苏省中医院住院病人导管滑脱危险因素评估表姓名科另I病区床号 住院号说明：1.凡有导管者，清醒患者累计分值212分、意识有改变患者累计分值24分,即填写此表。如有多根同样导管,日期/时间项 目I 类 导 管气管插管/气管套管3脑室引流管3胸腔闭式引流管3T管3动脉置管3II 类 导 管深静脉置管/PICC2腹腔双套管2造瘦管2伤口引流管2引流管接负压引流2III 类 导 管尿管1胃管1输液管1氧气管1思 识 状 态清醒但不合作2轻度烦躁3中度烦躁4重度烦躁5呃逆/呛咳2总分护 理 措 施导管固定告知病人家属导管的尊性悬挂标识牌巡视、观察使用约束带护士签名应将分数重复计算。采取的相应护理措施可在栏内打“ V二2 .专科有特殊引流管者，根据导管的I、n、m分类，填写在相应的导管空白栏内。3 .危险因素有变动者，应及时评估。拔管时在相应分值栏内用“义”表示。4 .评估表夹在病历里，病人出院后不归档，由病区保管。