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编号（科研处填写）：:大学科研创新奖（基础研究）申报表（适用于系列成果）代表作基本情况成果名称出版社或报刊名称出版（发表）时间年 月（期）所属二级学科所属研究方向作者基本情况分类姓名所在单位本人签名第一作者第一通讯作者其他作者（按对成果的贡献 大小顺序填写，最多4人）第一署名单位第一通讯单位其他成果基本情况成果名称出版社或报刊 名称出版（发表） 时间申报者 排名内容简介创新点、学术价值与学术影响成果介绍（限1000字以内，不得附页）请对照大学科研创新奖（基础研究）评审方法（试行）第八条的规定, 对成果的创新点、学术价值与学术影响予以介绍。支撑材料目录（如本页填写不下，请自行附页）序号名称1234567891011121314151617181920申报者申明本人对本申报表所填全部内容及全部支撑材料的真实性负责，并愿意承当填写内容与事实不符可能引起的相关责任。申报者签字：年 月 日申报者所在单位学术委员会意见请根据大学科研创新奖（基础研究）评审方法（试行）第八条、第十条的规定，对成 果的创新点、学术价值与学术影响做出评价，对成果是否可以获得“大学科研创新奖（基础 研究）”提出明确意见。负责人签字（单位盖章）: