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1、超声科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日图3团注造影剂16s肿块内部见造影剂充填，回声强度低于肾皮质图4团注造影剂Imin38s后肿块内部造影剂廓清，回声 强度明显低于肾皮质MRI检查提示：左肾下极占位，肾癌可能；CT检查提示： 左肾下极占位，血管平滑肌脂肪瘤可能性大。手术及病理所 见：术中探查见肾周筋膜下左肾下极可触及直径约3. 5cm的 突起肿块，术中冰冻病理提示：左肾上皮性肿瘤，考虑良性。 术中行左肾局部切除术。术后病理结果提示：后肾腺瘤（左 肾下极）。讨论10后肾腺瘤是极罕见的肾脏原发性良性肿瘤，其发生率约 占
2、成人肾上皮肿瘤的0. 2%, Brisicotti等于1992年首先命 名该肿瘤。临床上大多数患者并无明显病症及体征，偶可表 现为腰腹部疼痛、血尿及间歇性发热等病症，仅约10%的患 者可伴有红细胞增多症。后肾腺瘤大小差异显著，最常见的 直径为3060mm,典型者肿瘤边界可清楚，无包膜，切面呈 灰色、褐色及黄色，质地软或硬，约20%肿瘤内有钙化，10% 肿瘤内有小囊腔。与病理大体形态相对应，其典型超声表现主要为：边界 清晰，类圆形或椭圆形，高回声、等回声或低回声的实性肿 块，局部病灶内可见钙化灶，较大病灶内可见液性无回声区。 CDFI示肿块内部或周边可见少量血流信号，超声造影表现为 “慢进快出”
3、均匀低增强模式。本例符合上述典型声像特征， 但因对病变认识缺乏，术前并未明确诊断。有文献报道后肾腺瘤在声像图上可表现为高回声、等回 声及低回声团块，因此与肾癌、血管平滑肌脂肪瘤及嗜酸细 胞腺瘤等病变在二维图像上较难鉴别。但在超声造影增强模 式上，血管平滑肌脂肪瘤的超声造影表现为渐进性延迟强化; 而典型嗜酸细胞腺瘤表现为轮辐状强化或强化后中央出现 星芒状瘢痕结构；典型的肾癌血供丰富，超声造影呈“快进 快出”模式，与后肾腺瘤慢进快出均匀低增强模式均不同， 通过超声造影可以提供鉴别诊断信息。但对于乏血供肾癌，11无论是二维图像还是超声造影，其鉴别诊断均存在困难，此 时需结合病史，必要时对病灶进行穿刺
4、活检明确诊断，以免 误诊。12超声诊断lgG4相关性疾病病例报告1病例1,男，35岁。因“反复淋巴结肿大3年余，左眼 外凸1年余，腮腺肿大1月余”于2016年3月3日入院。 查体：双眼上睑轻度肿大，左侧颈部及双侧腋下扪及多个肿 大淋巴结，质中，颈部最大者约L 5 cmX 1. 5 cm,活动，无 压痛；腋下淋巴结最大约1.3 cmXO. 9 cm,活动度差。双侧 腹股沟可扪及多个肿大淋巴结，最大者约L8 cmX1.5 emo 右侧腮腺明显肿大，左侧腮腺轻度肿大，无明显压痛。CT示：纵膈内及双侧腋窝区见多枚肿大淋巴结。颅脑M RI提示：左侧眼眶外直肌呈肿块改变，左侧上直肌增粗， 病变性质待定，双
5、侧眼眶泪腺增大，性质待定。超声检查： 双眼泪腺区探及低回声结节，左侧大小约16.8mmX8.4mnb 右侧大小约16. 7mm,边界尚清，形态不规那么，结节 内血流信号1级。左眼球后肌锥内靠外侧探及大小约12. 9mm X2. 8mm低回声结节，边界清楚，形态欠规那么，与外直肌分 界不清，未见明显血流信号。双侧腮腺实质回声欠均匀；双侧腮腺下极分别探及实性 低回声团，左侧大小约18mmX 13mm,右侧大小约24mmX 15mm, 边界清楚，形态不规那么，内部回声欠均匀，血流信号13 级。双侧腮腺内还探及多个淋巴结，左侧大者约11mm X 7mm, 右侧大者约10rX6i,皮质增厚，局部皮髓质分
6、界欠清， 内可见1级血流信号（图1） O图1 IgG4患者浅表超声影像改变a：左侧泪腺区低回 声结节，血流信号1级；b：左侧腮腺内肿大淋巴结；c：右 侧下腺内肿大淋巴结；d：右侧颈部HI区肿大淋巴结注入造影剂后肿块稍早于正常腮腺组织增强，呈整体弥 漫性增强，达峰时团块呈均匀高增强，团块周缘可见增强环, 增强后肿块边界较清楚，形态不规那么，大小未见明显变化, 团块内造影剂消退缓慢。超声造影提示右侧腮腺下极实性团 块为良性肿瘤性病变。双侧颈部、腋窝、腹股沟探及多个淋 巴结回声，颈部最大者为18iX7mni,腋窝最大者为42nmi义 18mm,腹股沟最大者为21mmX lOmm,皮质增厚，皮髓质分界
7、 欠清，内可见12级血流信号。胰头稍肿大，未见肿块。实验室检查：白细胞计数10.04X109/L、单核细胞数0. 904X109/L,嗜碱性粒细胞数 0. 132X109/LoIgG418600mg/L （正常值1350mg/L）。右侧腮腺肿块病理 提示：右腮腺浆细胞为CD138 ( + ) , IgG4 ( + )浆细胞大于 50个/HPF；生发中心及外套层为CD20 ( + ),散在分布小淋 巴细胞CD3 ( + ) , Ki67阳性率生发中心约为80%；以上结 果支持IgG4相关性疾病。病例2,男，67岁。因“发现胰腺占位6天”于2016 年6月21日入院。查体：双眼上睑轻度肿大，左下颌
8、区见 一长约6 cm手术瘢痕(患者自诉5年前行左下颌包块切除， 病检提示良性)。双侧腮腺稍肿大，腹部查体未见异常，全 身浅表淋巴结无肿大。CT示两期增强胰腺体尾部强化明显低 于正常胰腺组织，强化欠均匀，胰腺周围脂肪浑浊。胰周血 管未见明显受损，提示自身免疫性胰腺炎。超声诊断lgG4相关性疾病病例报告2超声示双侧泪腺稍肿大呈弥漫性不均匀性改变；左眼上 直肌增厚，右侧上、下直肌稍增厚；双侧腮腺内探及多个肿 大淋巴结，大者约lOmmX7mm,右侧颌下腺探及实性低回声 团，大者约14mmX13mni,提示良性病变。双侧颈部II区探 及多个肿大淋巴结，大者约9nlmX8mm,皮髓质分界欠清，皮 质稍增厚
9、。胰头肿大呈肿块样，大小约2.9cm2.7cm。注入 造影剂后观察胰头与胰体、胰尾同进等增强，提示为非肿瘤 性病变，结合泪腺及颌下腺声像改变建议排除IgG4相关性 疾病(图2)。实验室检查：血常规未见明显异常，总蛋白60.3g/L、白蛋白36.7g/L, CEA、CA125正常;血清IgG4水 平为4340mg/L。患者无自觉病症而放弃治疗。图2 IgG4患者胰腺超声影像改变a：胰头肿大二维图； b：胰腺造影图，造影后胰头与胰体、尾同进等增强。讨论IgG4相关性疾病是一种与IgG4淋巴细胞密切相关的慢 性、系统性疾病。多数患者伴有血浆IgG4水平升高，几乎 所有患者均伴有受累器官IgG4阳性的
10、浆细胞浸润，常见受 累器官包括泪腺、胰腺和腹膜后间隙等，累及的器官或组织 由于慢性炎症及纤维化进程可导致弥漫性肿大。常见累及器官超声表现：胰腺：自身免疫性胰腺炎常规腹部超声表现为胰腺弥 漫性肿大，呈所谓“腊肠样”改变，伴其内弥漫的微小低回 声区或局部低回声肿物，类似于胰腺肿瘤的表现。唾液腺：IgG4相关疾病累及唾液腺常见于Kuttner瘤 和Mikulicz病。Kuttner瘤即慢性硬化性唾液腺炎，病变早 期，涎腺无明显增大，表现为腺体回声局灶性或弥漫性轻度 不均；随着病情进展，由于反复的淋巴细胞浸润，导管周围 组织明显纤维化，导管上皮增殖等原因导致腺体增大，回声 明显粗糙不均，腺体回声呈“地
11、图状”或“花斑状”，常可 见扩张的导管，管壁增厚。病程晚期涎腺由于腺体明显纤维 化，腺实质萎缩，腺体质地较硬且缩小。Mikulicz病表现为 腮腺或颌下腺弥漫性肿大，质地较硬，外表光滑，与周围组 织无粘连，有时也可形成肿瘤样结节。腹膜后间隙：IgG4相关疾病累及腹膜后组织多导致腹 膜后纤维化。该病累及多器官时，影像学如CT、MR也均能 很好显示受累病变改变。本报告2例患者均多处淋巴结肿大，应与Castleman病、 淋巴瘤、干燥综合征等疾病鉴别。鉴别要点：Castleman病：可发生于全身淋巴结，以腹部及颈部常 见。二维超声表现为肿块呈圆形或类圆形，边界清，有包膜， 内部回声均匀。此病术前诊断
12、困难，明确诊断需病理检查。淋巴瘤：是淋巴系统常见恶性肿瘤，主要侵犯淋巴结和 结外淋巴组织，以颈部淋巴结最常见。超声表现为淋巴结显 著增大，呈类圆形或圆形，多数多发。非霍奇金淋巴瘤（NHL, B型细胞为主）内可见点线样回声，为淋巴细胞增生后内部 结构移位破坏所致。通过病理可以鉴别。干燥综合征又称舍格综合征，病因不明，常合并结缔组 织病、类风湿关节炎等疾病。结合口干、眼干等临床病症可 以鉴别，做唇腺活检可诊断。病例2胰头肿大，应与胰腺癌鉴别。目前，IgG4-RD的 诊断主要采用2012年1月日本发表的综合诊断标准。主要 内容包括：一或多个器官出现弥漫性/局限性肿胀或肿块 的临床表现。血清IgG4浓
13、度21350mg/L。组织病理学 检查：显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；IgG4阳性浆 细胞浸润：1gG4阳性/IgG阳性细胞40%,且IgG4阳性浆 细胞10个高倍视野。、全满足便确诊为此病，、 满足很可能为此病，只满足、可能为此病。例1三条 全满足，因此确诊为IgG4相关性疾病；例2满足前两条， 因此可能为此病。超声在诊断及鉴别诊断IgG4相关性疾病中可发挥重要 作用。然而该病无特征性的超声表现。超声假设发现多部位病 变，应警惕此病，结合临床表现、其他影像学检查、血清学 检查可初步诊断，明确诊断需病理检查。后肾腺瘤超声表现病例分析患者女，46岁，常规体检超声检查发现左肾下极实质性 占位
14、3周而入院进一步诊疗。患者左肾区无明显不适，无肾 区叩击痛，血常规及尿常规无明显异常。超声检查：左肾下极见大小约低回声团 块，内部回声欠均匀，边界尚清，团块周边可见散在钙化斑（图1）,彩色多普勒血流显像（CDFI）示内部少量血流信 号（图2）。图1左肾下极后肾腺瘤二维图像，呈低回声类椭圆形, 周边见钙化（LK：左肾；T：肿块）超声造影：皮质期造影剂肿块缓慢渐进强化，回声强度 明显低于周边肾皮质；髓质期肿块内部呈均匀一致强化，其 回声强度仍低于周边肾皮质；延迟期肿块内造影剂廓清明显, 其回声强度明显低于周边肾皮质（图3,图4）。超声提示： 左肾下极稍低回声占位，超声造影呈“慢进快出”低增强模式 （低度恶性肿瘤不除外）。9