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1、神经外科晋升副主任（主任）医师专题报告病例分析单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年 月曰患者男性，年龄46岁，体质量72kg ,因右侧颌面部疼痛2个月，加重 1周于2017年2月3日入院，诊断：听神经鞘瘤。既往无特殊病史，超声心 动图检查示心脏结构无异常，实验室各检查指标均正常。拟行全麻下半坐位后颅 窝开户页听神经瘤切除术。常规术前准备，入室后连接ECG、SpO2、脑电双频指数(bispectral inde x,BIS)e麻醉前30min静脉缓慢滴入阿托品0.5mg ,局麻下左侧槎动脉穿刺置 管直接动脉压监测。麻醉诱导：咪达理仑2mg ,舒芬太尼lOpg ,依托咪酯16 mg，
2、顺式阿曲库钱16mg ,气管插管机械通气，潮气量68ml/kg ,通气频率 12 次/min ,维持呼气末二氧化碳分压(end tidal pressure of carbon dioxi de,PETCO2)3035mmHgo麻醉维持：瑞芬太尼0.10.2|ug/(kg-min),丙泊酚34mg/(kg-h),间断 给予舒芬太尼10|jg ,维持BIS40-60o放置经食道超声(transesophageal ec ho cardiography,TEE)探头，显示右心房冠状切面图;经右侧锁骨下静脉，在心 内心电图引导下参考TEE图像放置中心静脉导管(Frl4号多孔)尖端在上腔静脉 入右心房
3、部位,必要时抽吸空气静脉栓子(air vein embolism,AVE)O调整坐位 体位前输液800ml(10ml/kg)后调整至半坐位，然后放置胸前多普勒超声(prec ordial Doppler,PCD)探头向右心,通过快速推注5ml生理盐水确认探头正确位 置。监测鼻咽温，手术中维持鼻咽温3637。头部前屈下亥页空间保存23指, 头右偏约30。固定头架。连接电生理监测，包括躯体感觉诱发电位(somatosensory evoked potential,SSEP)s 肌电图(electromyogram,EMG)、脑干听觉诱 发电位(brainstem auditory evoked p
4、otential,BAEP),消毒铺巾开始手术。手术过程中密切监测PCD、TEE、PETCO2等指标变化，随时处理AVE , 手术过程中维持动脉压100120/5560mmHg(动脉压力零点平齐耳垂平面); 手术用时285min ,输注胶体液1500ml ,晶体液1900ml ,尿量1500ml ,出 血50ml;手术过程中无AVE发生;手术后给予咪达理仑5mg，顺式阿曲库钱10 mg ,舒芬太尼10|jg维持全麻返回重症监护室(intensive care unit,ICU),即 刻行头颅CT扫描示听神经瘤术后改变，双前额部可见明显气体影，气体量约1 42ml ,见图 lo图1术后即刻CT扫
5、描。前额部脑积气间断咪达嗖仑5mg静脉注射，丙泊酚10-15ml/h维持麻醉，机控呼吸， 潮气量 68ml/kg ,通气频率 12 14 次/min，维持 PETCO2 3035mmHg , 氧浓度40%。12h后拍摄胸片无异常，停止麻醉镇静药物泵入，患者清醒，拔 除气管导管后回普通病房，双侧瞳孔3.0mm ,等大等圆，对光反射良好。术后 66h行头颅MRI扫描，双额部脑沟回内现少量气体，约35ml ,明显减少，见图20术后8d患者痊愈出院，面神经功能良好。图2术后66h头颅MRL脑积气明显吸收讨论神经外科坐位或半坐位手术由于体位的缘故，出血少、脑组织肿胀不明显, 术野清晰，利于手术操作和神经
6、功能的保护。但与体位相关的潜在严重并发症如 AVE时有发生，另外与体位相关的并发症便是颅内积气。卢页内积气在坐位手术 中普遍发生，原因可能是坐位或半坐位手术倒瓶”现象所致。手术过程中脑脊 液流失所缺失的空间由于负压作用被空气占据，漂浮在额顶部位，增加开户页后脑 与颅骨之间腔隙空间的措施都可加重颅内积气的严重程度，如脱水剂甘露醇和速 尿的使用，脑出血导致的脑血管收缩，过度通气及肿瘤切除后等，另外，笑气吸 入可增加已有气腔的容积，因此坐位或半坐位手术中应防止使用。坐位或半坐位手术后的颅内积气主要集中在前额部的硬膜下，本例患者便是 如此，少量积气可在几天至几周内完全吸收，一般情况下并不引起明显的临床
7、症 状和体征，病症多以头痛为主，可伴有恶心、呕吐、头晕。极少局部特别是张力 性卢页内积气可导致脑疝的发生，一旦发生张力性颅内积气,尽快钻孔排气是最正确 选择。由于坐位或半坐位手术颅内积气的普遍性，术后需常规行头颅CT扫描确 定积气的位置和容量，为防止积气对意识的影响，术后常规全麻状态下等待气体 吸收，有人认为纯氧吸入有利于加速积气的吸收，可使气体吸收的速度从1.26ml/h增加到3.57ml/h ,本例患者积气吸收的速度是L62ml/h。但长时间纯氧 吸入所引起的肺部损伤也是需要注意的，因此不建议术后纯氧吸入，但在出现张 力性积气或积气吸收不良时可考虑纯氧吸入加速气体吸收。综上所述，为了防止坐位或半坐位手术后颅内积气所导致不良后果的发生, 术后需全麻状态下返回ICU ,及时行头颅CT扫描，评估积气的量和压迫程度, 保持麻醉镇静防止不良事件的发生，必要时纯氧吸入促进积气的吸收，如果确定 诊断张力性颅内积气,可考虑及时行颅骨钻孔排气。