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1、气道开放和呼吸机治疗潘菊萍第一节气道开放一 .常见的急诊气道问题：1 .气道异物：固体异物如花生米、硬币、糖果等，是学龄前儿童意外死亡的常见原因。液体异物如痰液、呕吐 物、血液等，前二者常见于老年病人：咳嗽反射减弱、吞咽功能障碍；后者常见于支气管扩张合并咯血。异物吸入 后呼吸道阻塞，刺激粘膜致水肿、炎症,导致呼吸困难，造成不同程度缺氧状态。急救不及时或方法不当，均可造成窒息、 心跳呼吸骤停或严重神经系统后遗症。2 .气道阻塞：当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻。听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻，常见的有：变态 反响性喉阻塞如药物过敏，急性感染性疾病如急性喉炎，喉外伤，喉痉挛等。舌根后坠是昏迷病
2、人常见的气道问题.在 昏迷病人，因为头立居中或屈曲时，松弛的舌和颈部肌肉难以将舌根抬举离开咽后壁而阻塞气道。二 .气道开放：急救医生必须具有熟练的开放气道技术，对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道，总的原那么是迅速、 有效、协作。紧急建立人工气道无绝对禁忌证，关键在于选择最合适的方法，除非患者或法定监护人明确表示拒绝。1 .舌根后坠的处理方法：采用“三步手法”，即头后仰、开口和托下颌，又称下颌前推法（托下颌法），能有效地使阻塞的气道开放。方 法：首先将病人置于无枕水平仰卧位，术者一手置于病人前额使其头部后仰，另一手的食指与中指置于其下颌骨近 下颌角处，托起病人下颌。如此可抬举舌根并使之离
3、开咽后壁。如气道梗阻仍未解除，那么应并用上提下颌的手法， 即使下颌的牙齿移至上颌牙齿的前方。此法可恢复咽通道91%的功能，能有效的施行口对口或面罩加压人工呼吸， 但急救者易感疲劳。2 .异物阻塞气道的处理方法：固体异物可采用：指取异物法，器械取异物，背击法，推压法等。抢救异物卡喉窒息的Heimlich手法挽救了无 数的生命。液体异物可采用：自然引流法，吸引法等将异物排出体外。3 .喉罩（LMA）通气：LMA是一种新型通气道，插入咽喉部，充气后在喉周围形成一个密封圈，既可让病人自主呼吸，也可施正压通 气，属介于气管内插管与面罩之间的通气工具。由通气导管和通气罩两局部组成。通气导管与普通气管导管相
4、似， 其一端开口可与呼吸机相连接；另一端为通气罩，罩在喉部形成通气道，通气罩近端与注气管相连，通过注气管向 内注气即可使之膨胀。LMA的置入和使用容易，无需肌松剂和喉镜，能保证94%以上病人的呼吸道通畅；在困难气道病人处理中，可用LMA维持气道或协助进行气管内插管；但对误吸和返流高度危险的病人不宜使用LMAo第一代喉罩第二代喉罩第三代喉罩一次性喉罩4 .食道一气管联合导气管（ETC）：插管采用经口盲探法：病人取后侧头位。去除口腔内异物，操作者站在头端，一手略托起下额，将导管插入口 中直至环形标志于齿龈之间，用大注射器将咽部气囊充气100-120mL,然后用小注射器将远端气囊充气1015 ml。
5、 此时将口、鼻和食道封闭，气体通过长接头导入进行通气实验。气体通过ETC的食管腔从咽部侧孔进入咽部，再从 咽部越过会厌进入气管，确认ETC位于食道内时，在两肺野可听到呼吸音，而上腹部无呼吸音。假设肺野无呼吸音而 上腹部可听到气流声音，那么说明ETC插入气管，此时不需改变ETC的位置，将手控呼吸囊接到导入气管腔的短接头 上使气体导入即可。ETC插管不需要喉镜等器械，操作简便、成功率高，且不受环境因素和操作经验缺乏的影响，盲探入食道即可 快速建立通畅的气道，又可进行有效吸引防止返流误吸，在CPR中非常有效。ETC的使用缩短了.病人呼吸停止的 时间，提高了现场复苏的成功率。对于院前急救，饱胃病人行C
6、PR尤为适用。ASA将此技术推荐用于插管或通气困 难时的紧急情况，但操作前应清除口腔内的分泌物和异物。对有喉头水肿、食道病变和误服腐蚀性物质的病人应慎 用。操作在插管时应动作轻柔，防止造成咽喉部组织的损伤。咽部气囊充气不应过胀，防止咽部黏膜过度受压。身 高150cm以下病人禁用小号。5 .气管插管：按途径可分为经鼻气管插管（NTI）、经口气管插管（OTI）。男性口插管内径为89mm,鼻插管内径为78mrn；女性口插管内径为78mm,鼻插管内径为67mm；对 呼吸暂停的病人禁施NTL对凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及 躁狂等病人那么是NTI的相对禁忌证。
7、如何预见和处理困难的气管插管，在插管前按解剖特点可分为：头后仰受限，如颈椎关节炎；张口受限，张口 度3cm；小颌畸形，舌相对过大，喉头靠上；上呼吸道肿物，如口腔肿瘤，喉头肿瘤。第二节无创呼吸机在急诊的应用无创通气的始动因素源于患者的自主呼吸，在患者自主呼吸较稳定的前提下，每次吸气时受到一定程度的压力 支持，帮助患者克服气道阻力以增加吸气量到达适当的通气量，扩张气道及肺泡，从而降低呼吸频率，减少病人呼 吸做功和氧耗量，对病人疲乏呼吸肌的修复起到重要作用；在呼气时给予的呼气压，可起呼气末正压（PEEP） 作用增加功能残气量，防止肺萎缩，减少渗出，促进肺泡液向血液弥散，从而提高PaCh,减低P a
8、C02,改善肺 功能。无创通气的条件有：患者清醒，治疗配合，能够接受鼻/面罩通气，无影响治疗的面部创伤；不宜使用无创通气 的情况：神志不清，合并严重消化道出血，气道分泌物多且排痰不畅，有返流误吸可能等。行无创通气两小时以内 患者呼吸困难病症无缓解，血气分析指标无改善甚至恶化，出现低血压，严重心律失常等并发症那么应考虑有创通气。常用无创呼吸机的通气方式有：持续气道内正压通气（CPAP）和双水平正压通气（BIPAP）。无创通气的优点有：患者可以进食讲话，有利病情观察和气道管理，工作量大大减少；可以缩短ICU治疗时间 和总住院时间，使治疗费用明显减少；可减少呼吸机相关性肺炎的危险性；对患者的循环系统
9、影响小，不易发生气 压伤；通气序贯治疗便于撤机；操作者易掌握，副作用少而轻。无创通气时的一些不良反响：口咽干燥，鼻（面）罩压迫不适，眼睑水肿，胃胀气等，危重的呼吸衰竭病人或 自主呼吸消失者，无创通气尚不能替代传统的气管插管及气管切开等通气方式。一 .无创通气治疗COPD急性加重期：慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者由于长期低氧和高碳酸血症及酸中毒，使呼吸肌乏力、呼吸功能受损导致肺泡 处于低通气状态，存在气体陷闭和内源性PEEP,应用无创通气可增加气道压和肺泡内压，开放萎陷的肺泡，改善肺 泡的气体交换，增加氧合，可以辅助病人呼吸减少呼吸做功，利于呼吸肌肌力的恢复，改善由低通气引起的一系列 病理生理
10、反响。对COPD急性加重期接受有创通气的患者，当呼吸衰竭得到一定程度的缓解但尚未到达传统的撤机标准时予以 早期撤机，代之以NIPPV,从而减少有创通气的时间，称之为有创一无创序贯通气。序贯通气可以减少有创通气时 间及相关并发症，并减少住院时间。治疗关键在于以“肺部感染控制窗”为切换点进行序贯通气。（肺部感染窗：支 气管-肺部感染影明显吸收，痰量减少、粘度下降，体温和外周血白细胞趋于正常及呼吸力学指标有所改善）二 .无创通气治疗重症哮喘：支气管哮喘（简称哮喘）是一种由多因素引起的以可逆性气道阻塞、气道高反响性和气道炎症为特征的免疫变态反 应性疾病。哮喘急性重度发作时，吸气和呼气时均困难，均有气道
11、阻塞。其中以气道炎症为最主要的病理变化，并决 定气道阻塞和气道高反响性的程度。无创通气治疗重症哮喘：其吸气相正压可帮助患者克服气道阻力，提高肺氧浓度及通气量，并减低呼吸功能和氧耗, 呼吸肌得以休息，呼吸末正压可防止小气道陷闭，增加功能肺单位，提高功能残气量，改善血流气体交换，并减少呼吸肌作 功，呼吸困难改善,Sa Ch及Pa。2明显升高,PaC Ch有所降低,临床病症改善，呼吸、心率下降,肺功能改善。但是无创呼 吸机能力是有限的,它并不能完全代替有创通气，因为支气管哮喘病人呼吸极度困难时，对面罩通气常常耐受性差，而气 道控制是治疗这些极端不稳定病人时经常需要的，另外无创性正压通气也不能用于输送
12、高吸气压，因此无创通气在效 果差的情况下应及早使用有创机械通气。三 .无创通气治疗急性心源性肺水肿：急性心源性肺水肿是由各种原因导致的急性左心功能不全，临床表现为：极度呼吸困难，端坐体位、紫组、大 汗、烦躁、咯粉红色泡沫样痰直至意识障碍。一般急性心源性肺水肿患者只存在低氧血症，不存在二氧化碳潴留。 局部重症心源性肺水肿患者可同时存在肺通气和换气障碍，导致严重的呼吸衰竭。其病理基础：1.左心室舒张末期压 增高，致左房及肺循环淤血，肺泡和/或肺间质水肿，使气体弥散距离增加，影响了氧合效率；2.肺泡外表活性物质 破坏使肺泡萎缩，呼吸膜面积减小，肺的顺应性下降，导致呼吸肌疲劳；3.肺顺应性变化造成气体
13、分布不均，通气/ 血流比值失调，肺内分流增加，从而导致低氧血症；4.呼吸机无力及气道分泌物增多使气道局部堵塞，使局部心源性 肺水肿患者出现通气障碍，致二氧化碳潴留。无创面罩正压通气治疗的特点：1 .气道内正压和胸腔内正压的增加，使静脉回心血量减少，心脏前负荷减低，从 而缓解肺淤血；2.正压通气可增加肺泡内压防止肺泡萎陷，增加肺功能残气量使呼吸膜面积增大，同时对抗肺水肿时 的液体外渗，使肺泡内渗出液减少，呼吸膜变薄从而提高氧合效率；3.正压通气有利于肺泡内氧穿过呼吸膜进入肺毛 细血管，改善通气/血流值，增加氧合，减少肺泡Path差，使血中氧分压提高。有利于快速还清“氧债”；4.由于 局部肺泡“再通气”，肺的顺应性增加，其克服弹性阻力所做的功减少。从而使心肌供氧进一步提高，最终是心功能 得到改善，肺水肿减轻；5.有利于通常起到加速二氧化碳的排出，纠正高碳酸血症；6.可辅助呼吸肌做功，避 免呼吸肌疲劳，减少氧耗。