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1、时间：2017年7月3日地点：产1病区演示教室内容：子宫破裂主讲人：王子芳背景知识子宫破裂是指妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的 破裂，直接威胁母婴生命平安。子宫破裂是分娩期危重的并发症，其 原因可归纳为：1 .梗阻性难产各种原因造成的绝对/相对头盆不称，产道梗阻, 胎位异常等情况使得胎先露下降受阻，引发强烈的宫缩导致子宫破 裂。2 .子宫手术史及其他异常既往的子宫手术如肌瘤剔除，剖宫 产等术后子宫瘢痕处破裂，也需警惕既往清宫或人流术潜在子宫穿孔 的情况，也可出现子宫破裂。屡次清宫史，感染性流产史及宫腔感染 史，胎盘植入或粘连史及葡萄胎史等均可造成子宫肌壁的薄弱，出现 子宫破裂。另外
2、子宫先天畸形如双角子宫或单角子宫也可能出现子宫 破裂的情况。3.药物使用不当缩宫素等引产药物使用不当造成宫缩过频及 强直宫缩，如合并两项因素时易造成子宫破裂。4、产科手术损伤 如宫口未开全时行产钳术、胎头吸引术、臀 牵引术，可造成宫颈撕裂甚至子宫下段破裂。内倒转及植入胎盘强行 剥离也可造成子宫破裂。子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在临产过 程中分娩遇有困难时，表现为产程延长，胎头或先入不不能入盆或受 阻于坐骨棘平面或以上。子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破 裂两个阶段。1、先兆子宫破裂 在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时， 强有力的阵缩使子宫下段涿渐变薄而宫体更加增厚变短
3、，两者间形成 明显的环状凹陷，此凹陷会涿渐上升达脐平或脐上，称为病理缩复环。 此时，下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有 压痛。产妇自诉下腹十分疼痛难忍，烦躁不安，呼叫，脉搏呼吸加快。 由于胎先露部位紧压膀胱使之充血，出现排尿困难，血尿形成。由于 子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况假设不立 即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。2、子宫破裂根据破裂程度，可分为完全性子宫破裂与不完全 子宫破裂两种。(1)完全性子宫破裂：指子宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。 子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂状剧烈腹痛，随之子宫阵缩消失, 疼痛缓解，但随着血液，羊水
4、及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹疼痛, 脉搏加快、微弱、，呼吸急促，血压下降。检查时有全腹压痛及反跳 痛，在腹壁下可清楚扣及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心音消失, 阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失(胎 儿进入腹腔)，曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸 至膀胱破裂，假设因缩宫素注射所致子宫破裂者，产妇在注射药后感到 子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所 见。子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程中, 开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂 开，但胎膜未破，胎心良好。假设不立即行剖宫产，胎儿可能经裂
5、口进 入腹腔，产生类似上述子宫破裂的病症和体征。(2)不完全性子宫破裂：指子宫肌沉全部或局部破裂，浆膜层尚 未穿破，宫腔与腹腔未相通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。腹部检查, 在子宫不完全破裂处有压痛，假设破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之 间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛 的包块。胎心音多不规那么。接诊要点1、病史询问除常规产科信息外应特别注意询问和鉴别阵痛的 频率，时长，有无间歇，间歇期是否有持续腹痛情况，判断临产及产 程进展，产程中是否有撕裂样疼痛、阴道大量出血、晕厥及胎动消失 的情况。2、询问既往病史及子宫手术史情况，有无子宫畸形，屡次人流 史等。3、查体注意生命体
6、征及胎儿胎心情况，子宫在宫缩间期是否有 压痛或持续及固定的压痛点，有无腹膜刺激征。宫缩时是否出现病理 性缩复环。是否有排尿困难，尿潴留及血尿等情况。完全性子宫破裂, 可在腹壁下清楚地扪及胎体。4、子宫不完全破裂病症体征不明显，诊断相对困难。但阴道检查可发现宫口较前缩小，已下降的先露又上升。5、B超检查可确定子宫及胎儿的关系。帮助确定子宫破裂的位 置。6、鉴别诊断注意与重型胎盘早剥及宫腔内感染相鉴别。治疗发现先兆子宫破裂，必须立即采取有效措施抑制子宫收缩，如 给乙酸全麻、肌肉注射哌替咤lOOmg等，以缓解子宫破裂的进程。 最好能尽快行剖宫产术，术中注意检查子宫是否已有破裂。子宫破裂胎儿未娩出者，即使死胎也不应该阴道先娩出胎儿， 这会使裂口扩大，增加出血，促使感染扩散，应迅速剖腹取出死胎， 视患者状态、裂伤部位情况、感染程度和患者是否已有子女等因素综 合考虑，假设子宫裂口较易缝合、感染不严重、患者状态欠佳时，可作 裂口修补缝合，有子女者结扎输卵管，无子女者保存其生育功能。否 那么可行子宫全切除或次全切除。子宫下段破裂者，应注意检查膀胱、 输尿管、宫颈及阴道，假设有损伤，应及时修补。子宫破裂多伴有严重的出血及存在感染，术前应输血、输液， 给予乳酸钠，积极进行抗休克治疗，术中、术后应较大剂量广谱抗生 素控制感染。