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1、经皮超声引导的颈动脉通路和穿刺闭合术与血管密封在马中抽象背景：马血管内手术有不同的适应症，主要是治疗肠囊真菌病。传统上，这些手术是通过颈总动脉的开放动脉切开术（CCA） 进行的，尽管在实验马中已经描述了侵入性较小的经皮超声引导颈动脉通路（PUGCA）。在人类医学中，商业闭合系统用于密 封这些动脉穿刺部位并减少并发症。本研究的目的是回顾性地描述我们在临床病例中使用PUGCA的经验，并首次报告在 PUGCA之后在马中使用商业血管闭合装置Angio-Seal的情况。方法：临床病例记录的回顾性研究。提供的参数，包括PUGCA 的可行性以及与使用血管密封的平安性和有效性相关的变量。结果：包括11匹马的1
2、2个PUGCA程序。在所有情况下，动脉 都得到有效访问，并且可以执行计划的手术。在两种情况下，由于不正确使用血管密封而记录的血肿/出血。这种并发症发生率 （16.66%）低于其他使用PUGCA在马身上的研究获得的并发症率，但穿刺仅通过手动按压密封。主要限制：没有一组患有 PUGCA但未使用血管密封的临床病例。结论：临床数据证实了先前的实验结果，结果说明PUGCA对马是平安有效的。血管 密封系统，无论由于不正确的使用而可能出现的并发症，都可以平安有效地用于马匹。有必要对使用手动加压或血管密封进行 动脉通路部位管理进行比拟的进一步研究，以说明其在马中的常规使用是否可取。关键字:介入放射学;血管内干
3、预;动脉通路;超声引导;封口装置;血管密封冯.引言通过引入鞘经皮进入中型或大型动脉血管（股动脉、肱动脉和颈动脉）在动物实验和兽医实践中越来越常见1。在马匹 中，肠袋壁周围血管的栓塞术用于肠囊性真菌病的血管内治疗是使用这种动脉通路的最常见手术2, 3o还描述了使用这些通路 的其他适应症，例如筛状血肿的研究，特发性霍纳综合征的研究，血管异常和动脉瘤的诊断和治疗，肿瘤栓塞和血栓切除术，4, 5o传统上，这些程序是通过在颈部近端和中间三分之一的交界处对CCA进行解剖和开放动脉切开术进行的。在这些方法中， 做一个10厘米的皮肤切口来解剖周围的肌肉和迷走神经干。然后将CCA从切口抬高，以允许将引入鞘插入动
4、脉6, 7, 8, 9, 10, 11。手术后，动脉壁必须缝合，以及肌肉平面和皮肤。经皮超声引导的动脉通路己用于人类12, 13, 14, 15, 16, 17、狗18和实验猪19。在马中,有几十年前的单例病例 报告20。从1998年的第一份报告20到2015年，当Maninchedda等人21准确描述了麻醉和站立马中颈内线圈部署的颈动 脉总通路时，超声引导的经皮通路在文献中未被提及。该手术防止了使用大皮肤切口侵入CCA的缺点21,超声检查还可以促 进识别颈内动脉起源处异常分支的能力22。然而，在马的PUGCA之后，已经描述了一些并发症，主要是与出血和血肿形成的 可能性相关的并发症21, 23
5、。由于抗凝治疗和患者缺乏合作，这些并发症在人类和小动物中可能很严重。在这些情况下，可能 需要采取控制措施，包括动脉结扎的开放手术，这会增加发病率、死亡率和医疗费用24。2项研究纳入了针对马的实验性研究, PUGCA的血肿形成率似乎大于人类患者21, 23o自20世纪90年代以来，已经开发出不同类型的商用血管闭合装置用于人类25。有几种类型的血管闭合具有不同的作用 机制。最广为人知和最常用的是（a）手术吻合，用I员I周金属夹进行外部动脉闭合（例如，StarClose血管闭合系统,Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA） ft （b）自动缝合系统，使用单一聚丙烯
6、单丝（例如，Perclose Proglide缝合介导闭合-SMC-, Abbott Vascular, Santa Clara, CA, USA）和（c）在“三明治技术”中压缩穿刺部位，并结合胶原蛋白诱导体内平衡海绵（血管密封 VIPo Terumo, Leuven, Belgium） 26,它们都证明了它们在关闭5至8个法国（1.626毫米）血管通路方面的有效性。使 用这些装置可以防止与马的PUGCA相关的潜在并发症。本研究的目的是回顾性地描述我们在临床病例中使用PUGCA的经验,并首次报告马匹经皮动脉通路后商用血管闭合装置 的使用，有效性和平安性。1 .材料和方法对临床病例进行了回顾性研
7、究，评估了临床记录，以确定超声引导下经皮通路进入CCA的可行性，然后确定使用商业装 置进行动脉穿刺闭合的平安性和并发症。1.1. 案例选择回顾性审查了 2005年至2015年期间在萨拉戈萨大学兽医医院（HVUZ）马外科和医学处接受动脉通路以进行介入放射 学手术的马匹的病历。纳入标准是在超声引导下经皮进行动脉通路，并用血管密封血管闭合装置封闭动脉穿刺部位。经皮超声引导颈动脉通路干预前，静脉给予青霉素G钠（25, 000IU/Kg）,庆大霉素（6.6mg/Kg）和氨尼辛葡甲胺（1.1mg/Kg）。在所有情况下，经皮动脉通路在CCA中进行，在全身吸入麻醉下，马在侧卧位（上侧干预侧）进行。在一例病例中
8、，头 部和颈部以及肩胛骨区域（马驹中的血管肉瘤）在放射可知的桌子上得到支撑。颈部的前三分之一是无菌准备的，皮肤被切开。 在颈部近端和内侧三分之一之间的颈静脉背侧进行0.5cm的皮肤切口，以防止针刺穿时的皮肤阻力并促进穿刺。使用线性超声 探头在横向视图中识别CCA （图1和图2）。超声波探头压力很低，以防止在穿刺后探头退役时对结构进行修改。因此，在短 轴方法中使用18G针头在超声引导下刺穿CCA。一旦进入CCA, 一根0.035英寸的导丝被推进到动脉中，针被交换成一个7 Fr 的引入器鞘（表演者。库克医疗。利默里克，爱尔兰）使用Seidinger技术。在透视引导下，通过0.035“亲水导丝（Ra
9、diophocus Glidewire）对干预部位进行导管插入。腾梦岛。比利时鲁汶）和5F和65 cm C2或Vanschiel血管造影导管（Beacon Tip. 库克医疗。利默里克，爱尔兰）。图1.经皮超声引导下穿刺至颈总动脉，侧卧位时全身麻醉。超声探头先前浸入消毒剂溶液中并用无菌洗涤水冲洗。图2.经皮超声引导下颈总动脉横超声检查。针尖位于动脉（箭头）正上方。动脉穿刺闭合在介入或诊断程序之后，PUGCA使用商业闭合装置（Angio-Seal VIP, Terumo.比利时鲁汶）（图3）。图3.血管密封动脉穿刺闭合装置商用套件，包括：血管密封VIP装置（A）、插入鞘和扩张器（B）和0.035
10、不锈钢导丝（C）。它由可吸收的胶原蛋白海绵和聚合物锚组成，聚合物锚通过可吸收的自紧缝线连接。该装置通过从动脉腔中拉起锚点并在 外部夯实海绵来密封锚点和胶原海绵之间的动脉孔。血管密封VIP插入需要特定的插入鞘，血管密封装置和0.035“导丝（图3）。 系统导丝通过血管内手术期间使用的7 Fr鞘插入，然后在压缩通道时移除该鞘以防止出血。血管密封插入鞘和扩张器通过导丝 进入动脉，直到血液流过血管密封系统的远端，以检查插入鞘进入血管的正确位置。然后，所有的组件都被拉回，直到血流停 止，说明现在远端内孔已经从动脉中出来，但扩张器仍然在血管中。之后，将组件推回，直到血液再次流动，以这种方式验证 部署的准确
11、位置，将1.5厘米的鞘插入动脉。正确定位护套后，移除导丝和扩张器，并将Angio-Seal装置插入插入护套中，直 到感觉到“咔哒”声。锚现在应该正确定位到动脉中，而胶原蛋白海绵仍然在鞘中。然后将设备盖拉回，将锚定位在与护套垂直的角度。然后可 以撤回所有系统，直到出现彩色管。然后将该管向下推，用缝合线保持张力以压制动脉壁外侧的胶原海绵。当缝合线中出现黑 色标记时，取出管子，并切断缝合线。该过程的主要步躲如图4所示。图4,应用血管密封VIP系统的主要步界的示意图。黄色的取消物质代表皮肤和皮下组织。透明塑料管代表动脉。（1）导丝在 前引入鞘拔出后进入动脉。（2）血管密封插入鞘在导丝上推进（此时，通过
12、定位器的血流确认鞘的正确位置）。（3）将血管 密封装置插入护套并展开锚栓。（4）将血管密封装置拉回，直到锚正确定位。（5）将所有组件拉回，直到彩色管出现。（6） 将压实管向前推进，直至感觉到阻力。（7）压实管己取出，胶原海绵已就位，并附着在仍需切割的缝合线上。24动物数据和记录的参数每匹马的数据都是使用Microsoft Access从临床文件手动编译到数据库中的。收集了以下人口统计数据：年龄，体重，性 别（种马，母马或凝胶）和品种。确定了动脉内手术的原因。还注意到动脉通路是在哪一侧进行的，是单侧还是双侧。此外，还记录了 PUGCA是否成功进 行手术，以及与血管密封动脉穿刺闭合的平安性和有效性
13、相关的变量：立即出血缺失;通过目视检查和超声检查正确放置;麻醉恢 复后和中期，住院期间，直肠温度，该区域超声检查和局部体征期间，该区域没有出血或肿胀。2 .结果共发现11例和12例PUGCA （一例双侧动脉通路），用血管密封VIP装置闭合。这些程序是在11匹自有马的混合种群 中进行的，年龄从1个月到17岁（平均11.8岁），体重100至502公斤（平均424.6公斤），四只雌性和七只雄性（两匹种 马和五匹凝胶）。这些品种包括四个纯种马，一个西班牙纯种，一个盎格鲁-阿拉伯和五个混合品种。动脉通路的适应证是7 例肠袋动脉栓塞（1例为双侧）、3例诊断性动脉造影（2例筛状血肿和1匹马伴有不明霍纳综合征
14、的马）和2例术前肿瘤栓塞 （1匹马驹有先天性血管肉瘤和1匹母马有下颌骨肉瘤）。在双侧病例中，两次访问间隔48小时进行，从右侧开始（表1）。 表1 .介入后访问侧、适应症和检查结果。在所有病例中均进行准确的超声引导下对CCA进行导管插入术。在所有情况下，7Fr引入鞘（表演者。库克医疗。利默里克，爱尔兰）8Fr Angio-Seal VIP （TerumOo比利时鲁汶）被用作闭合系统（8 Fr Angio-Seal表示闭合6至8 Fr入口）。在短期内，导管拔除后，在12个PUGCAs中的10个（83.33%）中，没有观察到出血的迹象，超声检查正常（图5）, 没有发现血肿。图5.正确定位血管密封装置
15、的纵向超声图像，以闭合颈总动脉穿刺。在两个动脉接入点检测到出血（12个中的2个，16.66%）。在其中一项研究中，通过手动按压控制出血10分钟，后超 声检查显示血管周围血肿和血管腔外的血管密封锚点（图6） o这可能是由于操作员对系统的过度牵引。在另一个中，出血无法 通过手动按压来控制。按压期间的超声评估显示，在执行PUGCA时，颈静脉被无意中刺穿，并且引入鞘在进入颈动脉的途中 穿过颈静脉（图7）。这种并发症发生在血管通路时，但在手术过程中没有发现任何问题。然而，在干预结束时，血管密封无法 正确部署，因为锚点进入CCA的腔内，但颈静脉位于CCA和胶原海绵之间。必须取出该装置，并且由于大量出血而解
16、剖和结 扎CCA。因此，11例病例中只剩下10例用于麻醉恢复和中期医学随访。麻醉恢复后没有一只动物出现出血，也没有局部肿胀 的迹象，除非需要手动按压。在这种情况下，没有检测到出血，但该区域略有肿胀。图6.案例2.超声检查显示颈总动脉周围血管周围血肿（以箭头分隔）（星号）。血管密封锚（箭头）似乎位于动脉腔外。图7.案例5.纵向（A）和横向（B）超声显示血管密封系统（箭头）的不正确部署：在经皮超声引导的颈动脉（星号）通路过程 中，引入者无意中刺穿了颈静脉（星号）。由于无法治疗的下颌骨肉瘤或肠袋动脉栓塞后严重的持续性神经系统问题，三匹马在手术后的第一天接受了安乐死（其中 一匹，肠袋真菌病是双侧的）。
17、因此，11匹马中的7匹（12匹PUGCA中的7匹）只能进行中期医学随访。在住院期间，没有一个手术部位在目视检查中显示出任何变化。在此期间，对这七只动物中只有五只进行了超声波和特定 的局部检查。在这五种情况下，超声检查显示CCA通畅。在通过手动按压控制出血的情况下，超声显示血管周围血肿在此期间 具有足够的进化。在一例病例中，在肩胛周围血管肉瘤术前栓塞术前的10天医学随访期间，直肠温度升高。3 .讨论我们的研究结果证实，超声引导下经皮通路进入CCA是可能的和可行的。此外，血管密封动脉穿刺闭合系统的使用，可 能有助于减少潜在的穿刺部位并发症，首次在马中报道。PUGCA在不需要切口和动脉切开术的情况下
18、到达该动脉的可能性先前已经证明21,并在实验马上使用23,但据我们 所知，这是第一次在临床病例系列中描述其用途。在所有（12）个过程中已成功执行访问。马的皮肤坚硬会使穿刺和鞘的引 入变得困难，因此在穿刺前进行了短的皮肤切口，以防止进入困难。防止了在穿刺动脉时使用超声探头过度组织压迫，因为它 会导致针头在缓解压力时离开动脉。与先前描述的其他研究21相比，PUGCA是用探针横向向动脉方向进行的。短轴方法的主要缺点是，如果外科医生没有 足够的培训，那么无法进行一局部针刺。然而，可以控制动脉周长上进行穿刺确实切点，并且更容易保持相同的超声平面而不会 与颈静脉重叠。该轴向超声局部是人类医学中用于股动脉穿
19、刺的标准局部24。在所有手术中，血管造影都可以在没有并发症的情况下进行。可以毫无困难地放置和使用引入器单肖，导丝和介入导管。即 使在颈静脉穿刺的情况下，所有血管内操作都是可能的，因为使用引入鞘可以保持动脉和静脉通路完全密封，直到它被移除。 在这种并发症发生时，外科医生没有足够的培训来刺穿这个深度的动脉，这可能是由于使用短轴超声方法。为了防止这种情况, 超声探头应沿着针尖从皮肤一直延伸到CCA,以确保没有其他结构被刺穿。纵向放置探针对动脉通路进行超声监测可能有助于 防止这种并发症。已经描述了这种经皮超声引导动脉通路的优点：微创方法和最小组织夹层，这应该可以减少组织愈合所需的时间、组织感 染、伤口
20、裂开或迷走交感神经干和喉返神经损伤的风险21。然而，潜在的并发症，例如我们一例中描述的并发症，提醒我们， 该手术的缺点之一是其技术难度以及外科医生的必要经验和学习曲线，正如人类医学中认可的类似干预措施27。商业血管闭合装置Angio-Seal用于所有这些临床病例。我们决定使用闭合系统，因为人类医学上报告的股骨穿刺部位并 发症发生率很高，并考虑到马颈动脉是一条更大、更深的动脉，这可能使其比外受压更困难或效率低下28。在进行这些手术时, 没有关于马中这种类型的PUGCA的报告，并且该物种穿刺部位并发症的可能发生率尚不清楚。人类描述的主要并发症是出血、 血肿、血管闭塞、夹层和假性动脉瘤形成29。在人
21、类医学中，此类并发症的报告发生率通常在1.3%-3.4%之间30, 310这些 并发症大多为出血和血肿32。通路部位的止血传统上是通过手动按压实现的，但一些研究说明，使用不同的商业动脉穿刺部位 闭合系统可以减少这些并发症25, 26o使用最广泛的系统之一是血管密封装置，在针对人类患者33和实验猪的众多研究中， 该装置已被证明比手动按压更有效34。Maninchedda等人21描述了这种类型的马动脉通路的血肿并发症率为33% （12人中有4人）。该发病率远高于人类研 究，其中最高发病率为15.5%26,与人类医学相反，马的所有这些并发症都发生在进入时，而不是在手术结束时，即从动脉中 取出导管后2
22、1。在另一项使用PUGCA对7匹实验马进行的研究中，共记录了 6种并发症，其中4种为血肿（发生率为57%） 23o其中一个血肿发生在访问部位，但其余的发生在手术结束时。这与其他物种观察到的情况一致，但发病率更高。在我们的工作中，使用血管密封闭合动脉穿刺后，在两个程序中检测到出血（16.7%）,并且由于缺乏培训，这两个程序 都与技术错误有关。在第一个中，错误是设备被过度拉回。通过手动按压控制出血10分钟。另一个是提到的病例，其中颈静脉 被引入者刺穿。结果，闭合装置的胶原海绵不能正常压迫动脉壁，由于大量出血，CCA必须解剖和结扎。进行动脉近端压迫， 直到动脉出血可以通过开放手术控制。与单独使用手动
23、压缩相比，这种复杂性的解决更加复杂。在两项使用PUGCA对马进行 的实验研究中，没有使用特殊的穿刺部位闭合系统21, 23o然而，血肿消退，无并发症。在人类医学中，与手动按压相比，商用血管闭合装置具有改善经皮通路部位止血控制并减少并发症的潜力。然而，尽管随 机临床试验显示止血和行走时间缩短，但数据并未显示动脉穿刺部位并发症持续减少或临床结局改善12。没有关于马比拟这两 种方法的文献，我们的研究设计也没有试图比拟这两种方法。然而，当我们的研究结果与前两篇关于使用PUGCA的马的研究 结果进行比拟时21, 23,可以质疑在该物种中常规使用血管密封或其他设备进行经皮动脉通路闭合的必要性。但是，应该注
24、意 的是，这些文章没有指定手动压缩的保持时间。在人类医学中，股动脉通路后，通常需要约30分钟的按压时间，然后至少固定 4小时25。此外，这些研究是在健康的实验马上进行的。对于有病变的马匹（例如肠囊真菌病），仅靠手动按压可能还不够， 严重出血可能导致显著的血流动力学和凝血障碍23。这与我们的工作的一些局限性有关。在我们的回顾性研究中，最好包括一组临床病例对照，其中进行了 PUGCA,但未使 用血管密封。在这些临床病例中拥有凝血数据会很有趣。4 .结论我们在临床病例系列中的经验证实了先前的实验结果，该结果说明，经皮超声引导的颈动脉通路对于接受血管内手术的马 匹是可行且有效的，防止了开放性动脉切开术。为了密封动脉穿刺部位，无论由于不正确的使用而可能出现的并发症，Angio-Seal人药装置都可以平安有效地用于马匹。 然而，有必要进一步研究使用该装置或使用手动按压来比拟动脉通路部位管理，以说明其在马中的常规使用是否可取