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1、生殖器疱疹诊治相关问题主要内容生殖器疱疹(genital herpes , GH)是常见性传播疾病之一,近年来发 病率呈明显上升趋势。GH是由人类单纯疱疹病毒(HSV)感染泌尿生殖器 及肛门周围皮肤黏膜而引起。HSV可分为I、2型(HSV-1, HSV-2 )0 HSV-1常由飞沫和唾液传播,主要引起肛周和口唇感染疱疹，少数可引起 生殖器感染。而几乎所有的HSV-2都为性接触感染,主要引起生殖器感 染。GH的传染源主要是生殖器HSV感染患者和病毒携带者，包括有或无 病症抑或不典型GH患者。Tronstein等研究认为,无病症HSV-2感染者 生殖道中病毒的排出量低于有病症感染者，其原因主要是由
2、于有病症者生 殖器官的损伤或病变通常会伴有病毒的排出。病毒主要存在于感染者感染 局部的黏膜外表和生殖道或口腔分泌物中。典型的GH患者临床表现为生 殖器及肛周出现丘疹，进而进展到水泡或溃疡形成，在复发病例中往往可 伴有局部淋巴结炎。但在不同患者中，病症出现的情况是不尽相同的。因 此，在临床中，典型病例可通过其典型病变情况来识别，但在非典型病例 中，应结合其他实验室检查。GH的反复发作以及其母婴传播的危险性，给患者及其家庭带来一系列 生理和心理影响。因此，有效的治疗和预防CH的反复发作显得尤为迫切 和必要。关于本病的临床诊断和具体治疗，美国疾病预防与控制中心(CDC) 2010年曾制定了相关的指南
3、，也是目前临床中对该类疾病诊疗的主要参 考依据。本文结合指南及国内外文献中关于GH的诊疗相关问题做一阐述。抗病毒治疗对大多数有临床病症的患者有益是处理GH的主要手段， 在感染发作期有控制病症和体征的作用；对复发性感染，通过抑制病毒有 预防复发的作用。对GH有临床效益的抗病毒药物有3种：阿昔洛韦、伐 昔洛韦和泛昔洛韦（其中伐昔洛韦是阿昔洛韦的缴氨酸酯）。3种药物的 口服吸收率均高，局部治疗临床收益小，多不建议使用。全身抗病毒药物 可用于临床上初发感染及复发感染，或用作常规抑制病毒的治疗，其能部 分控制疱疹发作的病症和体征。但停药后对疾病复发的危险、频率及严重 程度无明显影响，亦不能根除潜在的病毒
4、。目前主流的治疗方案如下。1根据病情发作及严重程度分类治疗1.1 GH首次发作 无环鸟苗400 mg , 3次/ d , 口服710 d ,或无 环鸟苗200 mg , 5次/d , 口服710 d ,或泛昔洛韦250mg , 3次/ d , 口服710 d ,或伐昔洛韦1g , 2次/ d , 口服710 d （注：如未完全 治愈，治愈疗程可超过10 d ）。1.2 复发性GH无环鸟昔400 mg , 3次/d , 口服5d ,或无环鸟昔 800 mg , 2 次/d、, 口服 5d ,或无环鸟苜 800 mg , 3 次/d , 口服 2d , 或泛昔洛韦250 mg ,2次/d , 口服
5、Id，或泛昔洛韦125 mg ,2次/d , 口服5d ,或伐昔洛韦lg , 1次/ d , 口服5d ,或伐昔洛韦lg , 1次/ d , 口服5d （注：应于发作期间治疗，从出现复发病损第1天开始治疗，可 有效缩短病程和缓解病情，同时为方便这些患者在发作后及时用药治疗, 应长期备药用于抑制病毒治疗）。13复发性GH的抑制病毒治疗阿昔洛韦400 mg，口服，2次/d , 或泛昔洛韦250 mg , 口服，2次/ d ,或伐昔洛韦500mg，口服，1次 /d或伐昔洛韦1g，口服,1次/d注由于GH患者的复发率70%80% , 抑制病毒治疗能显著降低其复发率（每年复发之6次称为频繁复发）。该 种
6、治疗方案对不常复发的GH患者在预防复发方面同样有效，并能改善患 者的生活质量；对于极易频繁复发的GH者（即每年复发大于10次）， 可予伐昔洛韦500 mg , 口服，1次/ d ,但其疗效低于泛昔洛韦或阿昔洛 韦方案。1.4 严重感染者HSV感染严重或出现并发症时需要住院治疗。当出 现肺炎、脑膜炎、肝炎及脑炎时需要静脉应用阿昔洛韦：510 mg/kg , 每8h I次，静脉滴注27d直至临床病症改善后改为口服治疗，共需至 少 10d。1.5 关于性伴侣的治疗可同时对性伴进行评价及咨询服务。对无病症性 伴需了解其既往有无GH史，并做血清学检查。对出现临床病症或体征的 性伴需进行评价及治疗（具体方
7、案同上）。1.6 中医中药的治疗除上述CDC推荐的治疗方案外，国内中医中药在 治疗GH方面也有一定的优势和疗效。如扶正解毒汤、养阴祛邪胶囊、病 毒清丸等已被证实对减轻GH临床病症降低复发频率方面均有较好疗效, 不良反响少，且远期疗效较好。目前仍处临床研究阶段。2特殊病例的治疗2.1 合并人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者的处理HIV感染合并HSV感染 更为常见，往往病情更严重且病症不典型。该类患者的生殖器、肛门周围 或口唇疱疹的病程更长、病情更严重。口服抗病毒治疗往往有效。治疗包 括HSV感染发作期和非发作期抑制病毒的治疗。2.1.1 发作期治疗阿昔洛韦400 mg , 3次/ d , 口服51
8、0d ,或泛昔 洛韦500 mg , 2次Id , 口服510 d ,或伐昔洛韦1g , 2次Id , 口服5 10do2.1.2 抑制病毒治疗阿昔洛韦400 800 mg , 23次Id , 口服，或泛 昔洛韦500 mg , 2次Id , 口服，或伐昔洛韦500 mg , 2次Id , 口服。使用推荐剂量的阿昔洛韦、伐昔洛韦和泛昔洛韦对免疫缺陷的住院患 者是平安的。对严重疱疹病毒感染，开始治疗可应用阿昔洛韦510 mg/kg ,静脉滴注，每8hl次。假设在应用过程中疱疹病毒感染反复,应怀 疑病毒耐药。所有阿昔洛韦耐药病例对伐昔洛韦均耐药，对大局部泛昔洛 韦也耐药，耐阿昔洛韦的患者对磷甲酸常
9、有效，剂量为40mg/kg ,静脉 滴注，每8h 1次，抗病毒治疗也应持续到这些临床病症消除。2.2 妊娠合并GH的处理近分娩期孕妇感染GH后，继而感染新生儿的 危险性为30%50%。而孕期GH反复感染那么新生儿感染的危险1%。 但由于孕期疱疹感染病例较多，由孕期GH复发引起的新生儿感染仍占新 生儿疱疹病毒感染的大多数。需告知未患GH的孕妇在孕晚期防止与感染 或可疑感染的性伴侣性交，无口唇疱疹感染的孕妇在晚孕期防止与感染或 可疑感染口唇疱疹的性伴有口 一生殖器接触。血清学的检测可识别高危孕妇是否感染HSVO当孕妇性伴有HSV感染 时，这些检测对咨询就有着更为重要的意义。需对所有孕妇询问有无GH
10、 病史，临产时更需要询问产妇有无GH病症（包括前驱征兆），无疱疹病 损和前驱征兆者可经阴道分娩。对分娩时存在复发性GH病损者，为防止 新生儿感染疱疹病毒，可选择剖宫产分娩。但剖宫产不能完全防止婴儿感 染疱疹病毒的风险。与普通人群相比，孕早期服用阿昔洛韦并未增加出生缺陷的风险。因 此，对妊娠期首次发作的GH或严重的复发性疱疹可采用口服阿昔洛韦治 疗。严重的感染可应用静脉给药。为防止新生儿感染HSV ,对妊娠晚期首 次发生GH应选择剖宫产终止妊娠。妊娠晚期应用阿昔洛韦可减少妊娠期 GH复发而降低剖宫产率。然而，目前尚无证据说明对无GH病史的HSV 感染孕妇预防性应用抗病毒治疗能带来益处。2.3 新
11、生儿疱疹的处理对那些通过病毒学检测或临床观察推测新生儿 产时已接触HSV者，需严密随访。同时需要对这些新生儿做病毒监测， 以及早发现HSV感染。亦有专家建议对这些婴儿应用阿昔洛韦治疗。对 所有存在新生儿疱疹病毒感染征象者均应及时评估，并对这些婴儿进行阿 昔洛韦治疗，阿昔洛韦20 mg/kg，静脉滴注，每8hl次，假设感染严重一 中枢神经系统已有播散，需3周为1个疗程；假设仅限于皮肤黏膜的感染, 2周为1个疗程。2.4 GH在人群中的筛查既往研究说明,一般人群中的HSV-2感染率 很高，例如亚洲的开展中国家一般人群中HSV-2感染率为10%30% , 北美以及欧洲每年GH的感染率在4%25%0因
12、此，专家提议对HIV感 染高危人群，如有多个性伴、HIV感染和和男男性接触人群等常规行性传 播疾病检测同时，应同时行HSV的检测。而普通人群中那么无需常规进行 HSV-1和HSV-2的筛查。2.5 HSV-2和人乳头瘤病毒（HPV）混合感染与宫颈癌的关系 众所周知, 宫颈癌的发生与HPV感染密切相关，尤其是高危型HPV16和HPV18在 所有HPV阳性的官颈癌中检出率占70%，但有学者推测仅HPV感染并不 足以导致宫颈癌的发生，可能存在的其他性传播病原体在宫颈癌发生中也 起着十分重要的作用。Castellsague等通过Lo-gistic回归分析发现： HSV-2血清学阳性者协同HPV感染提高
13、了宫颈腺癌的发病风险。但 Arnheim Dahlstrom等在2011年对北欧国家的近100万个血样标本中 604个病程平均为10年的浸润性宫颈癌标本，进行了前瞻性血清流行病 学队列研究，结果显示，HSV-2与宫颈癌的发生很可能无关。故目前根据 流行病学调查和实验研究结果说明,合并感染的HSV-2是否协同HPV导 致宫颈癌的发生尚存在争议。因此，具体需通过细胞学、组织学及分子生 物学的进一步研究来深入了解。此外，GH的临床诊断缺乏敏感性和特异性，缺乏典型的痛性多发性水 泡或溃疡性皮损，同时临床上对引起GH的疱疹病毒的类型确定对患者的 预后及后续的随访治疗存在一定影响。因此，实验室检测在临床诊
14、断方面 显得尤为关键。指南中指出常用的检测方法：病毒检测和血清学检测。由 于病毒培养存在难度，前者多采用聚合酶链反响（PCR）检测疱疹病毒，尤 其适用于诊断中枢神经系统HSV感染诊断。后者通过血清学抗体诊断疱 疹病毒感染的敏感度为80%98% ,特异度96%。且血清学的检测主 要用于以下情况：Q）复发性GH或不典型GH和疱疹病毒培养阴性。（2） 临床诊断为GH但没有实验室证实。（3）性伴GH0由于GH属于性传播疾病，且当出现典型临床病症时，局部患者表现 为外生殖器出现灼热、刺痛等病症，严重者伴发热、恶心、头痛等病症, 甚至引发病毒血症。其反复发作，根治困难，给患者带来严重的生理困扰 和经济负担。因此，作为临床医务工作者除了详细了解病情，采取合理的和个体化 的治疗方案外，在接诊患者时，要与其进行有效详细的沟通，有针对性进 行医治。同时医护人员要对患者进行保健知识的宣传，使其更好地了解疾 病以协助治疗。随着对疱疹病毒的深入研究，将来对复发、难治型GH的 治疗一定会有更好的处理方法。