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1、江北区免费窝沟封闭项目定点医疗机构申请表基 本情 况单位名称单位地址法人代表联系方式联系人联系方式总面积业务用房面积业 务情 况执业许可证 登记号牙椅数卫技人员总数口腔类别执业 医师数中级职称以上口腔类 别执业医师数护理人员数其他卫技人员数申 请 情 况申请理由（可另附纸）：申请单位意见（盖章） 年 月曰区卫生健康局意见（盖章） 年 月曰江北区窝沟封闭项目工作要求一、承担本项目的医疗机构主要负责人支持窝沟项目开展， 医务人员责任心强，按照省市适龄儿童窝沟封闭项目工作规范要 求，保质保量完成年度任务。二、承担本项目的医疗机构要为项目的顺利实施开辟绿色 通道，确保能及时精准地为自愿接受窝沟封闭的儿
2、童开展服务， 确保周六、周日、寒暑假能提供窝沟封闭服务。三、项目指标：承担本项目服务的医疗机构要从严掌握适应 症，做到“需查尽查、应封尽封”，经检查符合封闭适应症的人 数及时报江北区疾病预防控制中心。要求学校覆盖率达100%, 窝沟封闭率达到80%以上，窝沟封闭完好率达到85%以上，复查 率达到80%以上；周期内第一年度若考核封闭率、完好率均低于 60%,或未按江北区口腔临床防治指导中心规定流程开展项目， 第二年直接取消资格。四、服务周期：原则上每年9月份启动项目，年底前完成所 有服务对象的窝沟封闭，次年5月上旬前完成复查及补封工作。 6月中旬按要求上报相关数据，并完成信息管理系统录入。五、考
3、核补助：承担本项目服务的医疗机构按要求参加省各 级窝沟封闭业务培训，保质保量完成窝沟封闭工作，并接受区卫 生健康局委托的评估考核，根据服务数量与服务质量给予相应的 项目补助。覆盖率、封闭率、完好率、复查率未达到考核指标， 按率折算扣款，连续两年不达标，取消下一轮遴选参加资格。六、承担本项目的医疗机构要加强项目管理，在完成相应工 作量的同时，要将数据及时进行整理、统计，并规范录入到信息 管理系统。因数据录入错乱，或相关资料丢失，导致无法统计工 作量，视同未做此项工作。七、对服务对象开展口腔卫生保健知识宣传，引导学生家长 自觉接受子女参与口腔踽齿防治；八、禁止恶性竞争，无特殊原因不得跨学校服务。确有需要, 需经江北区卫生健康局备案同意方可实施。九、如出现违法违规情形，即刻取消资格。十、以上工作条款，由江北区卫生健康局负责解释。承诺书本人系 口腔医院（门诊部）法人代表（主要负责人），对本次窝沟封闭定点医疗机构遴选申报条件和窝沟封闭项 目工作要求已知晓。本人承诺，口腔医院（门诊部）入选后，加强项目管 理，严格按照“江北区窝沟封闭项目工作要求”，保质保量完成 任务。承诺人:年 月