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流行病学史筛查信息表姓名身份证号码性别联系 年龄家庭住址旅游史14天内曾在中、高风险地区、境外旅游居住：是 否14天内曾在其他有病例报告社区旅游居住：是 否接触史14天内曾接触过有发热或呼吸道病症并来自中、高风险地区的患者： 是否14天内曾接触有发热或呼吸道病症并来自其他有病例报告社区的患者： 是否14天内曾接触已解除集中隔离医学观察的入境人员：是 否与确诊病例 或疑似病例 及无病症感 染者密切接 触史14天内陪护、探视确诊病例或疑似病例及无病症感染者；或与确诊病例或疑似病例及无病症感染者近距离交往过：是 否14天内与确诊病例或疑似病例及无病症感染者共处同一个封闭的环境（同办公室、教室、宿舍、电梯、密闭狭小的空间）：是 否14天内与确诊病例或疑似病例及无病症感染者一起以任何交通出行方式旅行（如同机、同车乘客）：是 否14天内与确诊病例或疑似病例及无病症感染者生活在一起（如家庭成员、亲属等）：是 否新冠疫苗 接种情况是否接种新冠疫苗：是否接种剂次：1剂 2剂 3剂注：1.请在是/否处打J,如有相关情况请注明详细情况，有上述情况者不得参 加专职人民调解员选任资格审查、面试、计算机应用考试；2.中、高风险地区按 照国家公布信息为准。本人承诺，本人及家庭成员健康码、出行码均正常，14天内 无咳嗽、发热现象，以上提供的资料真实准确。本人签字:年 月日