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1、流行病学史筛查表（个人填写）姓名：性别：年龄：工作单位：居住地（县、区、市）:联系 J筛查内容是/否备注1.前28天内国（境）外旅居史2.前21天内国内中高风险地区旅居史3. 21天内与新冠肺炎确诊病例、疑似病例、无病症感染者及 上述3类人员的密切接触者或次密切接触者是否有密切接触 史4.前14天内中高风险地区所在县（区、市）旅居史5 .前14天内涉疫县（区、市）旅居史6.已治愈出院的新冠肺炎确诊病例和已解除集中隔离医学观 察的无病症感染者，尚在随访或医学观察期内7.需要隔离医学观察的其他重点风险人员8.全程接种疫苗，按要求完成加强第三针接种9.健康码和行程码均为绿码，体温低于37.3t，且无
2、干咳、 乏力、嗅（味）觉减退、腹泻等异常病症注：1.如有相关情况，请备注写明详细情况。2.按照填表日期当天公布的高中风险地区填写。填报日期：单位筛查负责人：.2022年 月 日保定市2022年公开招聘卫生系统工作人员身体健康状况监测记录表及诚信承诺书姓名性别居住地工作单位手机号身份证号是否为中、rWi风险地区 来保人员考生抵（在）保时间疫情期间未离保（）抵保时间：年 月日笔试前14天有无发热、 咳嗽、呼吸不畅等病症是否为无病症 感染者家属和密切接触人员是否有 感染新冠肺炎和其他情况的近1月内是否有 境外旅居史以上所有内容务必如实填写完整。日期体温日期体温年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月日年 月日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月日年 月日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日其他需要说明情况：考生本人承诺：认真履行省、市各项疫情防控规定，如实填写各项信息，如实 测量、记录每日体温，保证以上信息真实、准确、有效，如有隐瞒，愿承当相 应法律后果。承诺人（签字）：日期： 年