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1、中日笛川医学奖学金项目申请表（攻读学位型）本申请书除指定栏目以外均请使用中文填写（本申曹上、指定LZ:项目包除岂中国官己入下太）本申马保1人情辍在春查髡表等仁必要玄埸合第三者仁提供（公吕月）守马二占仁 同意L申三青1,杀守。（本人同意在审查及发表需要时将个人信息提供给第三者。）填写日年月日一.I0人情辍（个人信息）氏名（姓名）曾体字（汉字）姓名匕，音（汉语拼音）姓名性别口男女生年月日（生日）19年 月日出生地省-市-自治区旅券（护照）口有（有）,口如无）旅券No.（护照No.）旅券有效期限（护照有效期）20年 月日查者正（日本签证）口有（有）如无）查者正本重类文签证种类）查SE有效期限（有效期
2、限）20年 月日配偶者（配偶）有辗姓名子供（子女）人照片长 4cm X 宽 3cm2017 年3月31 口以后 拍摄的照片二.所属檄所属单位）单位名称弹位名）部署名（科室名）役殿（职称）垂B便番号-所在地（邮编.地址）直通重言舌（直拨电话）Fax （传真）E-mail携帚霜畜舌（手机）三.自宅（家庭住址）住所（地址）垂B便番号（邮编）雷J舌（电话）携帚霜言舌（手机）E-mail四.学雁（学历）大学力入下口（从大学开始填写）期fy（期间）学校-学部学科名（学校、系、专业名称）取得学位（学位）年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月五.（工作履历）期（期间）五.（工作履历）期（期间
3、）所属檄部署名（所在单位科室）役耳战名（职称）六.最近5年（7）渡航雁（近5年的出国经历）：本邦渡航摩在重点仁入寸马1 L（重点填写访问日本的经历）期期间）国名（国名）渡航目的（出国目的）年月日年月日年月日年月日年月日年月日七.外国能力（外语能力）I取得年月（时间）受璇言言吾（语言）瞒解（听力）肇言己（笔试）合点（总分）IELTS(InternationalEnglish Language Testing年 月英英语）BAND SCORE/9. 0BAND SCORE/9. 0BAND SCORE/9. 0KTotal Score = (Listening+ Structure +Readin
4、g) X 104-3n取得年月（时间）Nl-N5（等级）文字言吾集（词汇）腌解（听力）解文法（阅读）合点（总分）日本言吾能力（日语能力测试）年 月/60/60/60/180m取得年月（时间）ReadingListeningSpeakingWritingTotal ScoreTOEFL (iBT)年 月/30/30/30/30/120IV取得年月（时间）ListeningStructureReadingWritingTotal ScoreTOEFL(PBT)年 月/31 68/31 68/31 67/I6/310677V他（其他）取得年月（时间）Total Score年 月八.助成金等0申1（其
5、他奖学金的申请情况）琨在申中（Z）助成金等（予定t）含t?）（现在正在申请的其他奖学金（含预定）有（有）瓢（无）申祢青期1（申请期间）：年 月 年 月助成金-樊学金内名称（奖学金名称）一 7（课题）日本:助成金等受系合（在日本接受奖学金的经历）口有（有）口辗（无）受生合期接受期间）： 年 月 年 月助成金-樊学金G名称（奖学金名称）一 7（课题）九.中国行of口盲研究陶床内容（在中国开展的研究工作/临床工作的内容）（-）提交日方用（用日语或英语详细填写）（二）,提交中方用（用中文详细填写）十.日本研究希望内容（希望在日本研究的内容）（-）日本但1J提出寸盲二占（英太（上日本言己入寸己二占） 提
6、交日方用：（以下表格用日语或英语填写）檄名（日方研究单位）部署名（所属科室）指醇者名（指导教官）役职务）住所（地址）指导者Email研究希望f一 q （希望研究的题目）1）上言己指醇者在志望理由（具体的仁言已入L7：下占I）选择上述指导教官的理由（请使用日语或英语详细填写）2）上言己指簿者（D研究占自身（D研究占（7）性（具体的仁言己入LT下太I）以上指导教官的研究与攻读专业的关联性（请使用且适或英语详细填写）（二）提交中方用:希望在日本攻读学位的专业（以下表格内容用史文详细填写）3.希望开展的研究内容（下列项目请使用史文具体、详细地填写）研究单位所属部门指导教官职务地址合作者Email攻读学
7、位的专业1.选择上述指导教官的理由（请使用史文具体、详细地填写）2.以上指导教官的研究与攻读专业的关联性.孰肇文（提出守文及抄X”印在乙下近5年内发表的论文（提交论文及摘要在方框内打义，请使用论文原文的语言填写论文名）口音俞文名（论文名）揭戴意古名（登载杂志）年月卷（号）直W口中国言吾（中文）英言吾（英语）口日本言吾（日语）文名（论文名）揭戴名（登载杂志）年H卷（号）W-M3中国言吾（中文）英言普（英语）日本言吾（日语）第1著者名（第1作者）第2著者名（第2作者）影响因子第1著者名（第1作者）第2著者名（第2作者）影响因子文名（论文名）揭戴名（登载杂志）年H卷（号）W-M3中国言吾（中文）英言
8、普（英语）日本言吾（日语）第1著者名（第1作者）第2著者名（第2作者）影响因子文名（论文名）言俞文名（论文名）搭戴名（登载杂志）年月卷（号）W中国言吾（中文）英言吾（英语）日本li（日语）第1著者名（第1作者）第2著者名（第2作者）影响因子言俞文名（论文名）搭戴名（登载杂志）年月卷（号）直W中国言吾（中文）英言吾（英语）日本15（日语）第1著者名（第1作者）第2著者名（第2作者）影响因子文名（论文名）搞截部:名（登载杂志）年月卷（号）直 M中国言吾（中文）英言吾（英i吾）日本言吾（日语）第1著者名（第1作者）第2著者名（第2作者）影响因子上IE内容G管已载事工真仁虚偏ab 19来过人。（上述记
9、载内容均属实）年 月 日申言青者（自署）申请者签名申报声明中华人民共和国国家卫生计生委国际司：2017年度中日笛川医学奖学金项目（攻读博士型）于2017年5月开始报名，9月份资料审核，面试, 9月底发录取通知书，10月参加外语培训，2017年12月底外语培训结业，2018年4月初赴日。本人 .（姓名）经过慎重考虑,与日方教授联系并取得初步同意接收后报考此项目。 本人充分理解并愿意遵守本项目的相关规定，充分尊重中日双方评审专家的评审结果，保证在获得奖学金 后不随意退出。如违反项目的相关规定，愿意接受被列入卫生系统出国不良记录。年月日声明人（签字）：本单位推荐（姓名）申报中日谊川医学奖学金项目（攻
10、读博士型），充分尊重中日双方评审专家的评审结果，督促并确保被推荐人顺利参加评审及项目安排。年月日公章公章声明单位名称:声明单位负责人（签名）:我充分理解并同意日中笛川医学奖学金 项目（攻读博士型）的宗旨，为发展中国的 医疗卫生事业做出贡献，特申请参加此项目。 作为本项目的研究员保证在日本国停留期间, 努力钻研学术和技术，促进中日两国的相互 理解，遵守以下事项，特立此誓约。接受奖学金期间，如违反誓约事项，且 日方指导老师及中日双方的项目管理机构判 定有困难继续研究，将服从中日双方的决定 （包括但不限于中止继续研究）。1 .在日期间遵守日本国法律2 .严格遵守研究员行为规范和道德准则，在 征得管理
11、者同意的基础上进行研究活动 3.回国后为提高中国医学及医疗水平和促进中日两国在医学领域的友好交流与合作 做出应有贡献4 .因过错给日中医学协会、研究员接收单位 及指导老师和其他有关人员造成损失时, 须对该损失承担相应的赔偿责任誓条勺善保证书10度、私（上、日中笛川医学樊学金制度研究者G主旨 在十分仁理解L、纳得L太上中国G保健医瘵（D髡展 仁贡献本制度G：申言青来寸。本制度研究者 士LTiS考太折（）上、日本国滞在中、学彳杆技彳杆0 研日中画国O相互理解仁努的、下言己事项在遵守寸马L在誓於八、A: L To助成金支给期中、万力:一誓女勺事工直仁遑反L、日本仅J 指导教官及日中双方G70口工夕卜
12、管理檄情力:研究G困辘占判断衣孔埸合仁（上、日中双方G决定（研 究内中止在含t；力;二九U限e）M杀过人。）;彳走（、来寸。1 .日本滞在中、日本国法令在遵守守盲乙占.研究者G行勤规轮基津;即nA:高口偷理性在 5、 管理者G承者忍上仁责矜在遂行守马二士2 . ：）帚国彳爰（上、中国G医学医瘵（D向上加/仁日中雨国（D 医学分野仁友好格力CD促暹仁献寸己二占.故意又（上谩失仁J： oT日中医学癌会及研究者受入 檄弱及指簿责任者等I斐M系者仁损害在与;I 埸合 U.当吉亥损害仁相庙O艮部I：责任在负5二占中国国家彳新生和言十画生育具会国除合作司 殿 公益财131法人日中医学癌会殿 位川医学樊学金
13、迤修生同学会殿年月日申请者（签名）单位名称单位负责人（签名）健康粉断害健康诊断书身房（身高）体重（体重）kg 血/（血压）mmHg视力（视力）（关言正（矫正）（精正（矫正）)氏名(姓名)曾体字（汉字）性别(性别)男 女生年月口（生日）t 音（拼音）年 月 日生既往症 （病史）余吉 核（有（有）触无）、肺炎（有（有）触无）、高血IE （有（有）辗（无）、糖尿病（有（有）辗（无）、癌 （有（有）辗（无）、他（其他）（瞒力（听力）（血液检查）（血液检查）HBs抗原（HBs抗原）（）HCV抗体（抗体）（)GOT ()GPT(写真（透视）写真（透视）直接（直接）接（间接）所见（检查结果）日撮影（拍摄）身体所见（身体检查结果）身体所见（身体检查结果）体格（体格）所足（检查结果）I贪尿（尿检）条忿括（总结）糖（糖）（蛋白（蛋白）（） 潜血（潜血）（上言己G者（上、身体的仁精神的仁t日本仁扮岁马研究仁支障0）笈口二上古言正明L to （谨证明上述接受体检人员，无论是身体状况还是神经情况都可以保证在口本研究。）公章公章年月日医院名称诊断医师（签名）