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1、首次病程记录2015-10-05 16:10患儿，郭子恒，男，1岁，家住江西省*县罗桥乡樟村村，因腹泻2天，发热1天于2015 年10月05日15:00入院。病例特点：1、患儿，男，1岁，起病急，病程短。2、2天前，无明显诱因，患儿解血样稀便，日解5-7次，量中，今有发热，体温不详, 无咳嗽，无呕吐，稍咳嗽，无腹胀，未经治疗，因担忧病情，今来我院就诊，门诊测体温 38.9,立即给予安乃近滴鼻退热，拟诊“急性肠炎”收治入院，病期，精神欠佳，纳差， 睡眠欠佳，尿量减少。3、既往体建，无肝炎、结核、麻疹、水痘等传染病病史，无药物过敏史。4、入院查体：体温：38.9,脉搏：140次/分，呼吸：38次/
2、分，神志清楚，精神欠佳, 急性面容，呼吸平稳，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍红，双侧扁桃体无肿大, 颈软，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软, 无压痛，肠鸣音活跃，四肢肌张力正常。5、辅助检查:血常规：WBC:18.69X10A9/L, RBC:5.68X 10A12/L, HGB:145g/L, PLT:359 X10A9/L, NEU%:59%, LYM%:24.1%o大便常规：粘液浓样，红细胞：2+/HP,白细胞： 4+/HP,大便隐血：2+,大便找A群轮状病毒：阴性。拟诊讨论：初步诊断：急性肠炎诊断依据：1、腹泻2天，发热1天。2、入院查
3、体:体温：38.9,呼吸:38次/分，神清，精神欠佳，呼吸平稳,眼窝无凹 陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍红，腹软，无压痛，肠鸣音活跃。3、辅助检查：血常规：WBC:18.69X10A9/L, RBC:5.68X 10A12/L, HGB:145g/L, PLT:359 X 10A9/L, NEU%:59%, LYM%:24.1%o大便常规：粘液浓样，红细胞：2+/HP,白细胞： 4+/HP,大便隐血：2+,大便找A群轮状病毒：阴性。鉴别诊断：1、轮状病毒肠炎：支持点：腹泻；不支持点：轮状病毒肠炎多解蛋花样水便，大便找 A群轮状病毒：阴性。2、阿米巴痢疾：支持点：腹泻；不支持点：阿米巴痢疾常有赤
4、豆汤样大便，大便培养 有助于诊断，大便常规不支持。诊疗计划：1、完善相关检查：尿常规，肝功能，肾功能，电解质，心肌酶谱，大便培养等；2、给予头抱睡月亏钠、喜炎平抗感染，蒙脱石散保护肠粘膜，蜡样芽抱杆菌调节肠道菌 群，补液等治疗。医生签名：黄勤俊2015-10-05 16:10医患沟通记录患儿，郭子恒，男，1岁，因腹泻2天，发热1天入院，目前诊断：急性肠炎，诊疗计 划：1、完善相关检查：尿常规，肝功能，肾功能，电解质，心肌酶谱，大便培养等；2、给 予头抱喔月亏钠、喜炎平抗感染，蒙脱石散保护肠粘膜，蜡样芽胞杆菌调节肠道菌群，补液等 治疗。告知家属目前患儿病情，相关检查结果，住院检查费用，及可能出现
5、反复发热，电解 质紊乱等并发症，家属表示理解，配合治疗。医生签名：黄勤俊2015-10-06 09:00吴晓洪主治医师查房记录患儿无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咳嗽，无腹胀，精神、食纳一般，睡眠、小便正 常，解红色稀便一次。查体：体温：36.5,呼吸：34次/分，神志清楚，呼吸平稳，眼窝 无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍红，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心 音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，四 肢活动自如，肌张力正常。10月05日，血型：O型，Rh阳性，CRP:3.6mg/Lo尿常规：白 细胞：1+。心肌酶谱:LDH:362U/L, HB
6、DH:286U/L, CK:235U/L, CKMB:60U/L；电解质： Na:133.0mmol/L；肝功能、肾功能及血糖无明显异常。今吴晓洪主治医师查房，据患儿病史 及大便常规，目前诊断：急性肠炎。诊断依据：1、腹泻2天，发热1天。2、入院查体：体 温：38.9,呼吸：38次/分，神清，精神欠佳，呼吸平稳，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口 唇红润，咽稍红，腹软，无压痛，肠鸣音活跃。3、辅助检查：血常规：WBC:18.69X10A9/L, RBC:5.68X10A12/L, HGB:145g/L, PET:359X 10A9/L, NEU%:59%, LYM%:24.1%O 大便常 规：粘液浓样
7、，红细胞：2+/HP,白细胞：4+/HP,大便隐血：2+,大便找A群轮状病毒： 阴性。鉴别诊断：1、轮状病毒肠炎：支持点：腹泻；不支持点：轮状病毒肠炎多解蛋花样 水便，大便找A群轮状病毒：阴性。2、阿米巴痢疾：支持点：腹泻；不支持点：阿米巴痢 疾常有赤豆汤样大便，大便培养有助于诊断，大便常规不支持。患儿病情平稳，指示完善相 关检查：大便培养等，并继续给予头抱嘎后钠、喜炎平抗感染，蒙脱石散保护肠粘膜，蜡样 芽抱杆菌调节肠道菌群，补液等治疗，观察患儿腹泻情况。医生签名：黄勤俊2015-10-06 09:00吴晓洪主治医师查房记录患儿无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无咳嗽，无腹胀，精神、食纳一般，睡眠、
8、小便正 常，解红色稀便一次。查体：体温：36.5C,呼吸：34次/分，神志清楚，呼吸平稳，眼窝 无凹陷，鼻翼无扇动，口唇红润，咽稍红，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心 音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音稍活跃，四 肢活动自如，肌张力正常。10月05日，血型：O型，Rh阳性，CRP:3.6mg/Lo尿常规：白 细胞：1+。心肌酶谱：LDH:362U/L, HBDH:286U/L, CK:235U/L, CKMB:60U/L；电解质： Na:133.0mmol/L；肝功能、肾功能及血糖无明显异常。今吴晓洪主治医师查房，据患儿病史 及大便常规，目前诊断：
9、急性肠炎。诊断依据：1、腹泻2天，发热1天。2、入院查体：体 温：38.9,呼吸：38次/分，神清，精神欠佳，呼吸平稳，眼窝无凹陷，鼻翼无扇动，口 唇红润，咽稍红，腹软，无压痛，肠鸣音活跃。3、辅助检查：血常规：WBC:18.69X109/L, RBC:5.68X10A12/L, HGB:145g/L, PET:359X 10A9/L, NEU%:59%, LYM%:24.1%。大便常 规：粘液浓样，红细胞：2+/HP,白细胞：4+/HP,大便隐血：2+,大便找A群轮状病毒： 阴性。鉴别诊断：1、轮状病毒肠炎：支持点：腹泻；不支持点：轮状病毒肠炎多解蛋花样 水便，大便找A群轮状病毒：阴性。2、
10、阿米巴痢疾：支持点：腹泻；不支持点：阿米巴痢 疾常有赤豆汤样大便，大便培养有助于诊断，大便常规不支持。患儿病情平稳，指示完善相 关检查：大便培养等，并继续给予头施喔后钠、喜炎平抗感染，蒙脱石散保护肠粘膜，蜡样 芽泡杆菌调节肠道菌群，补液等治疗，观察患儿腹泻情况。医生签名：黄勤俊2015-10-08 09:00患儿无发热，无咳嗽，无恶心、呕吐，无腹胀，精神、食纳可，睡眠、小便正常，解黄 色糊状便一次。查体：体温：36.4,呼吸：30次/分，神志清楚，呼吸平稳，眼窝无凹陷, 鼻翼无扇动，口唇红润，咽不红，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心音有力， 心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝
11、脾肋下未触及，肠鸣音正常，四肢活动自如, 肌张力正常。月07日，大便常规：白细胞：4-8/HP,隐血：阴性，大便培养未见异常。 目前患儿病情好转，继续给予抗感染、调节肠道菌群、补液等巩固治疗，继续观察患儿病情 变化。医生签名：黄勤俊2015-10-09 10:00吴晓洪主治医师查房记录患儿无流涕，无发热，无咳嗽，无恶心、呕吐，无腹胀，精神良好，食纳可，睡眠、大 小便正常。查体：体温：36.8,呼吸：26次/分，神志清楚，呼吸平稳，眼窝无凹陷，鼻 翼无扇动，口唇红润，咽不红，双侧扁桃体无肿大，颈软，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性 啰音，心音有力，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肠鸣音正常，四肢肌张力正 常。10月09日，复查大便常规无异常。今吴晓洪主治医师查房，家属要求出院，患儿今日 好转出院，嘱：1、注意休息，增强体质；2、防止受凉，防止接触呼吸道感染人群；3、如 有不适，门诊随诊。医生签名： 黄勤俊