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1、胸痛D-二聚体阴性肺栓塞与冠心病鉴别诊断及急性肺栓塞分类与治疗肺栓塞与D-二聚体D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解 产物，为一个特异性的纤溶过程标志物。大多数肺栓塞患者存在内源 性纤溶，不足以阻断肺栓塞，但仍能将部分纤维蛋白分解为D-二聚 体，故肺栓塞患者D-二聚体升高。D-二聚体特异性差，能引起其升高的疾病众多，D-二聚体对肺栓 塞无诊断价值，D-二聚体阴性可排除肺栓塞。肺栓塞患者D-二聚体阴性以下几点：(1)检测时间。若非急性肺栓塞，D-二聚体的浓度随时间逐渐下 降正常；在急性肺栓塞发病早期D-二聚体未必会升高，具体升高时 间尚需研究。(2)栓子大小和位置。若栓子较小
2、、出现在远端，D-二聚体阴性。(3)检测方法。酶联免疫吸附法(ELISA)敏感性96. 8%,免疫比浊 法敏感性仅为73. 3%,容易有假阴性结果出现。(4)年龄因素。老年患者纤溶酶原减少、纤溶降低，导致D-二聚 体不rWj。(5)肺栓塞病因。D-二聚体对于脂肪栓塞、空气栓塞等非血栓性 肺栓塞无诊断价值。(6)纤溶功能障碍。纤溶酶原激活物抑制物水平高，造成组织型 纤溶酶原激活物活性降低，影响D二聚体的生成。(7)药物影响。部分抗血小板药物容易抑制纤溶活性。D-二聚体阴性不能直接排除肺栓塞可能，明确诊断还需等CTPA结果。肺栓塞与胸痛肺栓塞临床症状及体征无特异性，呼吸困难是其最常见的症状， 胸痛
3、也是常见的症状，但胸痛表现与肺栓塞的严重程度并不一致。如 果出现严重的呼吸困难、晕厥或发维提示致命性主干肺栓塞，此部分 患者常无胸痛症状。相反，严重的胸痛反而提示血栓较小、无生命威 胁，多位于远端肺动脉分支靠近胸膜边缘。急性肺栓塞分类与治疗类别占比表现治疗大面积型肺栓塞5%-10%收缩压90mmHg或组织 灌注不足或多器官功能衰 竭，合并广泛栓塞如马鞍形 血栓、或右肺动脉/左肺动 脉主干栓塞抗凝治疗（高剂量静脉内应用）肝 素，同时进一步治疗，如系统性 溶栓、药物机械导管引导治疗、 手术取栓和/或下肢静脉滤器次大面积型肺栓塞，高危组15%血流动力学稳定但存在中 重度右心功能不全或右心 室扩大，伴有右心室微梗死 和/或右心室压力过载所致的心脏生物标志物升高抗凝治疗直至决定启用进一步治 疗。治疗仍有争议。系统性溶栓 可降低心血管事件及死亡率，但 需权衡出血性卒中高风险次大面积型肺柱塞，低危组5%-10%血流动力学稳定，存在右心功能不全、心脏标志物升高二者之一抗凝治疗，然后观察等待。若病情恶化则启动进一步治疗小至中型肺栓塞70%血流动力学稳定，右心室大小及功能正常抗凝治疗,考虑简化留院观察或家庭治疗