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1、慢性病高危人群筛查和干预实施方案为进一步加强慢性病综合防控工作，依据全国慢性病预防掌握工作法律规范(试行)， 实际状况，制定本实施方案。一、目标乐观觉察慢性病高风险人群，通过健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢性病危急水 平，防止和延缓慢性病的发生。二、工作内容和要求(一)慢性病高危人群筛查通过日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服 务、宣扬活动及主动筛查等方式觉察慢性病高危人群。1、慢性病高危人群标准：满意以下状况之一者，即可视为慢病高危人群：(1)血压水平为 130-139/85-89mmHg;(2)现在吸烟者；(3)空腹血糖水平为6. 1WFBGV7
2、. Ommol/L；(4)血清总胆固醇水平为5. 2WTCV6. 2mmol/L；(5)男性腰围290cm,女性腰围285cm。2、加强35岁以上人群首诊测血压制度执行。35岁以上人群首诊测血压率到达90%以上。3、在单位内醒目位置设立健康自助检测点，配备自助体格测量简易设施，如电子血压计、 腰围尺、身高体重秤、自助血糖仪等设施，张贴标识和使用说明等。同时供应相关宣扬资料和 进行健康指导。4、将日常诊疗、单位职工和社区居民的定期体检、从业人员体检、建立健康档案、上门服 务、宣扬活动、自助检测及主动筛查等方式觉察慢性病高危人群进行登记。慢性病高危人群登记表（附件），提倡建电子档案登记。（二）慢性
3、病高危人群干预为防止或延缓慢性病高危人群进展为慢性病患者，慢性病高危人群需要加强健康管理。1、动态监测对具有任何一项慢性病高危人群危急因素特征者，应通过健康训练等方式指导其主动定期 监测自身指标变化状况。血压130T39/85-89n）n）Hg之间者半年测血压一次；男性腰围，90cm. 女性腰围85cm者每季度测量体重及腰围一次；空腹血糖水平为6.1 W FBG7. Oniniol/L者及 血清总胆固醇水平为5. 2 W TC6.2mmol/L者每年监测血糖及总胆固醇水平一次；吸烟者每半 年询问一次吸烟状况。2、定期随访对具有三项及以上慢性病高危人群危急因素特征者每半年随访一次，随访基本内容包
4、括血 压、血糖、血脂、体重、腰围等危急因素水平动态监测，同时进行生活方式自我调整和强化干 预，干预的内容主要包括合理膳食、削减钠盐摄入、适当活动、缓解心理压力、避开过度饮酒 等。相关内容纪录慢性病随访表中，同时录入电子档案中。3、强化对慢性病高危人群标准的宣扬。结合健康训练大力宣扬慢性病高危人群标准及知晓 自身体重、腰围、血压、血糖、血脂水平意义。使辖区内居民高危人群标准知晓率逐年递增30%； 人群体重、腰围、血压知晓率到达70%及以上。人群血糖知晓率到达30%及以上。三、督导与评估县各级主管部门将组织相关人员，依据我国慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价 工作手册（试行）中慢性病高危人群觉察和干预要求进行督导和评估。同时接受省卫生厅、 省疾控中心对工程的督导检查。罗山县新区社区卫生服务中心