《宝山区脑卒中高危人群筛查和干预工作实施方案.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《宝山区脑卒中高危人群筛查和干预工作实施方案.docx（20页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、一、工作目标进一步完善本区脑卒中预防和救治服务体系，提高市民脑卒 中防治知识知晓率，降低本区脑卒中发病率、复发率、致残率和 死亡率。二、实施对象按照“知情、同意、自愿”的原则，为接受社区慢性病健康 管理、年龄在35岁以上的居民，提供脑卒中高危人群筛查和干 预服务。三、职责分工（一）区卫生计生委：负责全区脑卒中高危人群筛查和干预 工作的组织协调、考核评估、物资保障和监督管理。区卫生计生 委信息中心依托市级基于健康管理云平台的脑卒中筛查干预信息 系统，负责本区信息管理平台和相关信息管理系统的功能改造与 完善，确保脑卒中筛查、干预、救治等信息规范采集、及时传输 与有效管理，确保相关资料的安全性和保密
2、性。（二）区脑卒中临床救治中心（上海交通大学医学院附属第 九人民医院（北部）：开设绿色通道，按照规范做好辖区内转送 病人的治疗工作。接收社区转诊的脑卒中高危人群，进一步开展 同型半胱氨酸等实验室检查及颈动脉超声检查，根据检查结果依 据相关诊疗指南，开展针对性的药物治疗、干预管理和定期随 访，并补充完善管理随访信息。对筛查出的颈动脉狭窄三70%的 患者，应转诊至对口市级脑卒中临床救治中心。应对来院就诊的 高血压、糖尿病等慢性病患者积极开展脑卒中高危人群初筛和评 估工作。建设并完善信息化管理系统。负责对脑卒中筛查与干预 技能培训和质量控制，协助区卫生计生委完成对各社区卫生服务 中心的工作考核和评估
3、。（三）区疾病预防控制中心：开展相关脑卒中发病与死亡疾脑卒中高危人群标准脑卒中风险初筛评估对象为年龄在35岁以上的居民。脑卒中风险初筛评估包括以下8项（每一项1分）：1、高血压病史（三140/90 mmHg）,或正在服用降压 药；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动（体育锻炼的标准是每周锻炼三3 次、每次30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力劳 动可视为有体育活动）；7、明显超重或肥胖（BMI226 kg/m2）；8、有卒中家族史。既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者或者 脑卒中风险评估23分者，即可视为脑卒中高危人群。脑卒中高危
4、人群初筛评估表 一、筛查信息高血压Al高血压（血压N140/90 mniHg或正在服用降压药）1）有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期一年月2）无A2-1收缩压（mmHg）A2-2舒张压（mmHg ）A3是否服用降压药物1）是2）否A4最近一次同型半胱氨酸值（Uinol/L）A5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是2）否血脂A6血脂异常（甘油三脂N2.26mmol /L ,或总胆固醇2 6. 22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL2 4. 14mmol /L ,或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04nunol/L）：1）有一A6T诊断日期一年月2）无 fA7A6-1异常类型1）
5、总胆固醇高2）甘油三酯高3）低密度脂蛋白胆固醇图4）高密度脂蛋白胆固醇低A7是否服用降脂药1）是2）否A8最近一次低密度脂蛋白（mmol/L）检验日期年月日糖尿病A9糖尿病1）有，诊断日期一年月2）无A10是否服用降糖药1）是2）否All最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤A12心房颤动（房颤）1）有2）无A13是否服用抗凝药1）是2）否吸烟A14吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸超重或肥胖A15体重（kg）A16身高（cm）A17BMI运动A18运动缺乏或轻体力劳动者（运动次数3次/周且30分钟/次；参与农 业、体力劳动视为有运动）1）是2）否卒中家族史
6、A19脑卒中家族史1）有一A19-12）无1）子2）女3）父亲二、筛查结果B1危险分级1）脑卒中/TIA2） n23高危3）非高危B2初筛评估医生B3初筛评估医疗机构B4初筛评估日期年月日上海市宝山区社区居民脑卒中风险评估和检查建议书尊敬的 居民同志：感谢您参加脑卒中高危人群筛查。收到本建议书说明经过社区医生的评估，您是脑卒中的高危人 群，为了让您得到进一步的检查和治疗，我们强烈建议您前往医院 进一步咨询专科医生。上海交通大学医学院附属第九人民医院（北部）是本区指定的 宝山区脑卒中临床救治中心，前往该院您将接受专业的治疗和检 查，您也可以选择去其他医院就医。如果您对本通知中的内容有任何疑问，请
7、拨打上海市公共卫生 公益热线12320进行咨询。为了方便您前往医院进一步咨询专科医生，请您就诊时务必携 带本通知。宝山区卫生和计划生育委员会 宝山区疾病预防控制中心年 月 日身份证号：现住址：区 街道/镇 居委/村 室联系电话：脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表随访基本信息共有A1随访方式1）门诊2）家庭3）电话4）短信5）网络6）其他A2本次随访管理状态1）继续随访2）暂时性失访3）失访A2-1失访原因1）死亡2）搬迁3）拒访4）误诊5）其他失访A3预约下次随访时间年月日、疾病和行为危险因素信息高血压BliWj血压（血压三140/90 mmHg或正在服用降压药）1）有，疾病分型：1
8、：原发性2：继发性诊断日期一年月2）无B2-1收缩压（mmHg）B2-2舒张压（mmHg）B3是否服用降压药物1）是2）否B4最近一次同型半胱氨酸值（umol/L）B5是否服用降压药与叶酸固定复方制剂1）是2）否血脂B6血脂异常（甘油三脂2 2.26niniol /L,或总胆固醇2 6. 22mmol /L ,或低密度脂蛋白胆固醇LDL2 4. 14mmol /L ,或高密度脂蛋白胆固醇 HDL1.04mmol/L）：1）有一B6-1诊断日期一年月2）无一B7B6-1异常类型01总胆固醇图02甘油三酯高03低密度脂蛋白胆固醇高04高密度脂蛋白胆固醇低B7是否服用他汀药1）是2）否3）不详糖尿病
9、B8糖尿病1）有，诊断日期一年月2）无B9是否服用降糖药1）是2）否B10最近一次糖化血红蛋白检验日期年月日房颤B11心房颤动（房颤）1）有2）无B12是否服用抗凝药1）是2）否B13是否服用华法林1）是，最近一次国际标准化比值（INR） 2）否吸烟B14吸烟1）现在每天吸2）现在吸，但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸超重或肥胖B15体重（kg）B16身高（cm）B17BMI运动B18运动缺乏或轻体力劳动者（运动次数3次/周且30分钟/次；参与农 业、体力劳动视为有运动）1）是2）否卒中家族史B19脑卒中家族史1）有fB19-12）无fB201）子三、检验检查信息C1是否颈动脉超声检查结
10、果为狭窄1）是，狭窄率C1-12）否一C2C1-1颈动脉狭窄270%时是否手术1)是一C1-22)否 fC2C1-2手术方式1) CEA2) CASC2心电图检查结果是否心房颤动1）是2）否C3超声心动图检查结果C4经颅多普勒检查C5头颅CT检查C6头颅MRI检查C7头颅MRA/CTA检查C8颈部MRA/CTA检查三、mRS评分（改良Rankin量表）选项评分值D1完全无症状0D2尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活1D3轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照顾自己的日常 生活2D4中度残疾，需部分帮助，但能独立行走3D5重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身
11、日常生活需求4D6严重残疾，持续卧床、二便失禁，要求持续护理和关注，日常生活 完全依赖他人5mRS得分四、药物信息E1抗凝药物1）华法林2）达比加群3）利伐沙班4）其它E2抗血小板1）阿司匹林2）氯毗格雷3）双喀达莫4）西洛他晚5）其它E3降同型半胱氨酸1）叶酸2） VitB123）其它E4降脂1）他汀类2）胆固醇吸收抑制剂3）其它E5中药治疗1）中成药2）汤药五、随访提示共有F1随访建议（根据表单填 写的内容自动推送）共有F1随访建议（根据表单填 写的内容自动推送）1）检查建议2）转诊3）其他相关建议六、随访管理信息G1随访医生G2医生所属机构G3随访日期一年_月日脑卒中高危人群筛查与干预工
12、作流程图病监测，会同区脑卒中临床救治中心对脑卒中高危人群筛查和干 预工作开展质量控制和定期评估工作，建设完善信息化管理平 台，定期上报人群筛查工作进展情况。（四）区社区卫生服务事务中心：将脑卒中高危人群筛查和 干预管理工作纳入社区公共卫生绩效考核内容，规范工作指标， 定期开展工作考核。（五）二级及以上医疗机构：应在高血压门诊或含有测量高 血压（含体检部门）的诊室张贴告示或宣传资料，开展脑卒中防 治知识的健康教育工作，在诊疗过程中积极宣传并推广本市“健 康管理云平台“市民端APP应用，协助患者获得相应的社区慢性 病管理与服务，引导高风险人群接受脑卒中高危人群初筛评估。（六）社区卫生服务中心：开展
13、脑卒中防治知识的健康教育 工作，告知并动员居民主动参与脑卒中高危人群筛查和干预工 作。负责实施社区脑卒中高危人群筛查工作的宣传发动、筛查对 象登记、进行必要的实验室检查、开展风险评估并记录，对参与 对象进行定期健康管理，对筛查出的脑卒中高危人群和有短暂性 脑缺血发作或既往有脑卒中病史者转诊至区脑卒中临床救治中 心。社区卫生服务中心的有关医务人员，在诊疗过程中积极宣传 并推广本市“健康管理云平台市民端APP应用，协助患者获得 相应的社区慢性病管理与服务，引导高风险人群接受脑卒中高危 人群初筛评估。应充分发挥医生端APP作用，通过签约等形式， 落实对高血压、糖尿病等慢性病患者自主管理的指导与支持，
14、落 实脑卒中风险筛查与干预，落实脑卒中高风险患者的系统管理、 转诊与救治等。建设并完善信息化管理系统，有条件的社区开设 脑卒中筛查门诊。四、工作内容和流程（一）健康教育和宣传发动各医疗机构结合慢性病患者诊疗、社区慢性病管理、家庭医 生签约制、65岁以上老人免费体检等工作，开展脑卒中防治知 识的健康教育工作，告知并鼓励居民参与脑卒中高危人群筛查和干预工作。（二）筛查和干预1 .知情同意社区卫生服务中心为已签署脑卒中高危人群筛查与干预知 情同意书（附件1）的居民提供脑卒中筛查和干预服务。2 .筛查登记社区卫生服务中心通过健康档案、健康体检、诊疗信息、主 动询问等采集服务对象健康相关信息，填写慢性病
15、综合管理信 息登记表脑卒中防治部分（附件2）,并定期更新。3 .筛查和干预（1）对符合筛查条件的人员，由社区卫生服务中心开展初 筛工作，根据“脑卒中高危人群标准”（附件3）进行必要的实 验室检查，开展风险评估，结果记录于脑卒中高危人群初筛评 估表（附件4）o（2）对经风险评估为非脑卒中高危人群，倡导健康生活方 式，并建议其每年接受一次脑卒中风险评估。（3）对筛查出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或 既往有脑卒中病史者，由社区卫生服务中心填写上海市宝山区 社区居民脑卒中风险评估和检查建议书（附件5）,转诊至区脑 卒中临床救治中心。区脑卒中临床救治中心进一步开展同型半胱氨酸等实验室检 查及颈动
16、脉超声检查，根据检查结果依据中国卒中一级预防指 南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南，开展针对 性的药物治疗、干预管理和定期随访，并补充完善脑卒中高危 人群（含脑卒中患者）管理随访信息表（附件6）。（4）筛查出的颈动脉狭窄70%的患者，由区脑卒中临床 救治中心转诊至对口区域市级脑卒中临床救治中心。经诊治后的 患者由居住地社区卫生服务中心，开展规范化干预管理和定期随 访（流程图见附件7）。（5）对筛查出的非高血压、非糖尿病、非心房颤动、非既 往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人 群，由社区卫生服务中心开展健康生活方式指导，每年进行一次 脑卒中风险评估和随访。（6）对筛查
17、出的含有高血压、或糖尿病、或心房颤动、或 非既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高 危人群，由社区卫生服务中心根据诊疗指南开展健康生活方式指 导、针对性的药物治疗，每三个月进行一次随访管理。五、质量控制和评估指标（一）区卫生计生委定期和不定期组织专家，对各相关医疗 机构此项工作进展情况进行督导检查。（二）核心考核指标包括筛查任务完成率、脑卒中高危人群 检出率、脑卒中高危人群转诊率、脑卒中高危人群实验室检查完 成率、脑卒中高危人群颈动脉超声完成率、脑卒中高危人群规范 治疗率等。其中：1 .筛查任务完成率二脑卒中高危人群筛查评估完成人数/筛查 评估任务数又100%；2 .脑卒中高
18、危人群检出率二筛查出的脑卒中高危人数/脑卒中 高危人群筛查评估完成人数X 100%；3 .脑卒中高危人群转诊率二由社区转诊至区脑卒中临床救治 中心就诊的脑卒中高危人数/筛查出的脑卒中高危人数义100%；4 .脑卒中高危人群实验室检查完成率二开展同型半胱氨酸等 实验室检查的脑卒中高危人数/筛查出的脑卒中高危人数义 100%；5 .脑卒中高危人群颈动脉超声完成率二开展颈动脉超声检查 的脑卒中高危人数/筛查出的脑卒中高危人数X 100%；6 .脑卒中高危人群规范治疗率二根据临床指南实施规范治疗 的脑卒中高危人数/筛查出的脑卒中高危人数X 100%。上海市宝山区社区居民慢性病综合管理脑卒中高危人群筛查
19、与干预知情同意书脑血管病等是危害本市居民健康的慢性非传染性疾病。人口老 龄化、吸烟、膳食不均衡、缺乏运动等危险因素，对疾病症状的不 能有效识别以及发病后的不规范治疗，均造成了脑血管病危害与日 俱增。大量的研究和实践证明，通过健康管理可以减少脑血管病的 发生和再发、延长健康寿命、提高生活质量。根据市卫生计生委和 市财政局联合印发的文件，由上海市市级、区级脑卒中临床救治中 心和各社区卫生服务中心向本区居民提供脑卒中高危人群筛查与干 预服务。脑卒中高危人群筛查与干预的目的：通过社区医生为居民提供脑卒中高危人群的早发现、早干预服 务，提高居民脑卒中防治的健康意识；促进脑卒中相关危险因素的 控制；提升居
20、民自我管理能力。提高市民脑卒中防治知识知晓率， 降低脑卒中的发病、复发、致残和死亡率。可享受的服务内容：获得健康教育材料、咨询；脑卒中风险的评估、高危人群的筛 查和干预；脑卒中高危人群的管理，包括建立脑卒中高危人群健康 管理档案、指导自我管理、病情监测和提醒、督促规范治疗等。社区医生提供的管理服务是免费的，在筛查和干预管理中建议 完善的化验等辅助检查、所用药品等临床医疗费用，按照为您提供 服务的医疗机构收费标准收费。高危人群筛查可以帮助您及早发现疾病危险因素，但任何筛查 工具都存在假阳性和假阴性的可能。所以，一旦您筛查发现阳性， 说明您的脑血管病发病风险较正常人高，需要积极预防；如果您的 筛查
21、结果为阴性，并不代表您不曾或今后不会患有脑血管病。随访管理中提出的运动、膳食建议，仅针对普通的高危人群。如患有严重的心脏疾病、脑部疾病等其他状况，请由您的专科临床 医生决定是否执行运动和膳食的建议。个人信息会严格保密慢性病健康管理涉及到的所有个人和医疗记录等信息仅在健康 管理服务过程中使用，不会向任何无关的人和机构泄露，更不会用 于商业用途。管理对象群体信息将可能用于我国医疗卫生事业的相 关调查和研究，在结果发布时，仅报告群体的调查结果，不会出现 任何有关个人的结果。研究报告、出版物和讲座等资料不会包含任 何识别身份的信息。通过这些措施尽可能降低信息外泄的风险。我 们将执行严格的保密制度。并遵
22、循中华人民共和国计算机信息系 统安全保护条例（国务院令第147号）计算机信息安全保护条 例。联系信息如果您有问题或建议，可以联系您的健康管理负责人。健康管理联系人：医师联系电话：知情同意声明：我已经阅读了该知情同意书，知道了脑卒中高危人群筛查与干 预的目的、内容，所有的疑问都已经解决。我自愿接受脑卒中高危 人群筛查与干预服务。我也知道在接受服务期间我随时都可以退 出，而且不会遭到来自任何方面的歧视或不公正待遇。接受服务：同意口 不同意口管理对象姓名（签字）：日期： 年 月曰我已经向健康管理对象解释了服务的目的，而且已经解答了管 理对象的所有疑问。根据我的理解，管理对象已经明白了慢性病健康管理的
23、目的、内容以及风险。获得知情同意的工作人员姓名（签字）:慢性病综合管理信息登记表（脑卒中防治）一、基本信息二、疾病既往史B1高血压病1）有，疾病分型：1：原发性2：继发性诊断日期一年月2）无B2H型高血压1）有，诊断日期一年月2）无B3房颤史1）有 2）无B4脑卒中史1）有 2）无B5短暂性脑缺血发作（TIA）史1）有 2）无B7糖尿病1）有，疾病分型：1： 1型2： 2型3：妊娠糖尿病4：其他诊断日期一年月2）无三、疾病行为和危险因素信息B81家族史11）有一B12-22）无一B13B8-2与患者家庭关系（每个选项后跟B12-3）1）子2）女3）父亲4） W5）祖父母或外祖父母6）兄弟姐妹B
24、8-3家族史21） 高血压2）糖尿病3）冠心病4）慢性阻塞性肺疾病5）肿瘤6）脑卒中B9吸烟1）现在每天吸2）现在吸但不是每天3）过去吸，现在不吸4）从不吸B10很少参加体育活动1）是 2）否B11血脂异常或接受调脂治疗1）是 2）否B12超重或肥胖1）是 2）否四、体格检查C1体重（kg）C2身高（cm）C3BMI五、实验室检查(化验单或信息平台推送的信息)D1同型半胱氨酸 (u mmol/L)D3-1总胆固醇(mmol/L)D3-2甘油三酯(mmol/L)D3-3高密度脂蛋白 (mmol/L)D3-4低密度脂蛋白 (mmol/L)六、脑卒中风险初筛评估E1脑卒中风险评分E2脑卒中风险因素1、高血压病史(2140/90 mmHg),或正在服用降压药；2、房颤或明显的脉搏不齐；3、吸烟；4、血脂异常或未知；5、糖尿病；6、很少进行体育活动(体育锻炼的标准是每周锻炼23 次、每次30分钟、持续时间超过1年。从事农业体力 劳动可视为有体育活动)；7、明显超重或肥胖(BMIN26 kg/m2)；8、有卒中家族史七、登记管理信息筛查周期原则：基本信息与登记卷K言息有蚓则更新 其余信息至少每年更新一次。F1管理状态(由系统根据 最后一次随访记录中 “本次随访管理状态”)1)继续随访(下次随访日期)2)暂时性失访3)失访(死亡、搬迁、拒访、其他失访)F2死亡日期从生命统计条线直接映射