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1、曲靖市重点排污企业污染源自动监控设施监督考核表企业名称（盖章）：考核单位（盖章）:环保部门填 写考核日期编 号曲靖市环境保护局制填写说明该表分“现场核查表”、“比对监测结果表”、“主管部门考核 结论”、“考核组成员名单”四部分组成。1、“现场核查表”由责任环保部门或责任环保部门委托单位 现场核查人员填写，并有企业人员认可签字。2、“比对监测结果表”由责任环保部门污染源监测机构填写。3、“主管部门监督考核结论”由责任环保部门填写。4、填写时要求字迹清晰、不得涂改。5、本表一式五份（含附件资料）及电子版，考核时提交责任环保部门。重点排污企业污染源自动监测设备现场核查表核查单位：日期：企业名称组织机
2、构代码地址邮编法人代表环保负责人电话污染源自动 监测设备 基本情况排污口名称排污口编码设备型号生产厂家验收情况制度执行 情况设备操作、使用维护保养记录有口无口完善ZI不完善口运行、巡检记录有口无口完善不完善口定期校准校验记录有口无口完善口不完善口标准物质易耗品定期更换记录有口无口完善不完善口设备故障状况及处理记录有口无口完善u不完善口设备运行 情况仪器参数设置情况二级门禁管理系统有口无口氧量有口无口校准系数有口无口速度场系数有口无口仪器参数设备设置值现场核查值排污口尺寸（米）过剩空气系数校准系数设备运行 情况速度场系数异常、缺失数据标记和处理有无标记有口无口有无处理有口无口L设备运转率计算公式
3、：设备运转率（%）=（实际运转小时数/总运转小时数）X100%设备运转率（）数据传输率（）数据报表污染物排放浓度有口无口流量有口无口污染物排放总量有口无口日报有口无口月报有口无口季报有口无口核查人员（签字）：日期：企业人员（签字）：日期：2.数据传输率运算公式：数据传输率（%）=（实际传输数据量/总数据量）X100%表二:重点排污企业污染源自动监测设备比对监测结果表企业名称比对监测单位监测日期点位名称自动监测设备名称制造单位型号及编号监测项目分 析 方 法比对方法自动监测方法项目比对监测数 据自动监测数 据标准限值比对结果达标情况比对监测 结论比对监测单位（签章）：年月日表三：考核组成员名单姓名单位职务（职称）签名组长成员表四责任环保部门监督考核结论环验（监测）环境保护局（公章）经办人（签字）:审核人（签字）:审批人（签字）: