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1、曲靖市重点排污企业污染源自动监控设施验收表企业名称（盖章）：验收单位（盖章）:环保部门收到验收申请表日期表五重点排污企业污染源自动监控设施现场验收表资料 审核 情况环保部门关于安装污染源自动监控设施批复的文件有口无口不完善口排污口规范化及点位确认的文件有口无口不完善口安装调试与试运行报告有口无口不完善口联网报告有口无口不完善口环境监测站比对监测报告有口无口不完善口环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有口无口不完善口制度 制定 情况仪器设备操作、使用和维护规程有口无口不完善口岗位责任制有口无口不完善口定期校验制度有口无口不完善口设备故障预防与处置制度有口无口不完善口现场检查现场检查内容判断
2、说明排污口是否规范、排污口标志牌安装位置是口否口安装位置监测值能否代表污染物浓度和总量的排放水平是口否口探头、管线和采样管路是否按设计安装是口否口在线监控设施组成是否完整，辅助设备及备品、备件是否齐全是口否口是否有预处理设施、校准设施、防雷设施及自动清洗功能是口否口手工监测孔开孔位置，监控平台设置是否能满足手工监测的需要是口否口是否具有多级安全认证功能是口否口是否具备数据历史存储功能和查询功能、可查阅污染物排放浓度、 排放流量、排放总量的日报、月报、季报和年报是口否口是否合理设置排放浓度和排放总量的超标报警是口否口现场数据与传输数据是否一致是口否口表六验收组验收意见组长（签字）:表七县级环保部
3、门验收审核意见环境保护局（公章）经办人（签字）:审批人（签字）:表八责任环保部门验收审批意见环验（监测）环境保护局（公章）经办人（签字）:经办人（签字）:审批人（签字）:审批人（签字）:填 写编 号曲靖市环境保护局制填写说明:该表分“基本情况表”、“联网情况表”、“比对监测情况表”、“验收组成员名单”、“现场验收表” “环保审批表”六部分组成。1、“基本情况”由申请验收的重点排污企业填写。2、“联网情况”由责任环保部门污染源监控机构填写。3、“现场比对”由责任环保部门污染源监测机构填写。4、“现场验收”由验收组在现场检查后填写。5、“环保审批”由地方环保部门签署审核意见后报责任环保部门 审批。
4、6、填写时要求字迹清晰、不得涂改。7、本表及验收报告各一式五份（含电子版）共同组成验收材料, 验收时提交给责任环保部门。重点排污企业污染源自动监控设施基本情况表企业名称地址市县（市区）路 号邮编排污口位置东经：度 分 秒；北纬：度 分 秒环保负责人电话手机主要产品情况产品设计生产能力实际产量废气污染源编号及规模燃料含硫量（）脱硫工艺及效率设计处理风量（m7h）燃料消耗量（吨/日）企业正常年运行天数除尘工艺及效率脱硝工艺及效率废水废水处理工艺排放去向处理设施设计处理能力（吨/日）纳污水体功能区类别实际排放量（吨/日）企业正常年运行天数执行标准污染物名称标准值标准名称及标准号自动监控设施情况设备安
5、装位置安装位置是否规范排污口是否规范化设备供应商设备型号及编号计量器具型式批准证书或生产许可证有效期环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测证书有效期提交材料清单：1、企业安装污染源自动监控设施申请报告及建设合同；2、环保部门关于安装污染源自动监控设施批复（或环评批复）的文件；3、排污口规范化及点位确认的文件；4、环境监测仪器质量监督检验中心适用性检测报告；5、计量器具、进口仪表器具型式批准证书、设备出厂合格证（复印件）；6、安装调试与试运行报告；7、联网报告；8、环境监测部门出具的 比对监测报告；9、污染源自动监控设施现场核查报告；10、相关的管理制度（仪器设备操作、使用和维护规程，岗位责任制
6、， 定期校验制度，设备故障预防与处置制度）；11、运行管理台账；12、 第三方运维合同。表二重点排污企业污染源自动监控设施联网情况企业名称联网时间排放设施名称排放口名称数据传输设置数据采集器序号终端服务地址码数据上报间隔通讯协议（注：监控设备与数据采集仪的通信协议）现场数据与传输 数据是否一致数据报表排放浓度排放流量排放总量日报月报季报有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口无口异常数据有无标记有无处理有无备份有口无口有口无口有口无口报警设置污染物名称排放浓度标准值浓度报警上限浓度报警下限联网验收情况审查项目核查情况与监控中心联网情况数据传输安全性通信协议正确性数据传输正确性联网稳定性联网结论联网单位（签章）：年 月曰表三重点排污企业污染源自动监控设施比对监测情况企业名称比对监测单位监测日期点位名称及编号自动监控设施名称制造单位型号及编号监测项目分析方法比对方法自动监测方法项目比对监测数据自动监测数据比对结果标准限值达标情况比对监测结论比对监测单位（签章）：年 月日表四验收组成员名单姓名单 位职务/职称 签名组长组员