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1、四川省窃悠免费施前供专修召汇总表填报单位(盖章)：统计时段：年 月日一一 年月单位蔓 记 结 婚 对 数婚检人数 (对)使用 补助 资金(元 )主要疾病检出/发现异常人数(人)医学指导人数(人)小 计城镇居民农村居民小计男性生殖系统女性生殖系 统可疑 地中 海贫 血他疑传疾 其可遗性病乙肝携带者乙 肝 患 者梅毒 筛查 阳性滋病箍阳 艾病毒查性淋球 菌筛 查阳 性可 疑 肺 结 核可疑精神病其它疾病/ 异常小计建 议 不 宜 结 婚建议 暂缓结婚建议 不 宜 生育建议 采取 医学 措施想睾/小拳茎卜皮长 阴短包过尿道 下裂精索 静脉 曲张生殖 道畤影可疑 生殖 道肿疱1234567891011
2、12131415161718192021222324252627机构负责人：填报人：填报时间：年 月 日说明：L本表为当年季度累计报表，由免费婚检机构和各级妇幼保健机构填写、报送。2 .本表主要统计经免费婚检发现的疾病或异常，既往已经确诊的疾病或异常请纳入“其他疾病/异常”栏统计(生殖系统检查异常除外)。3 .表内逻辑关系说明：(2) = (3) + (4) ； (6) = (7) + (8) + (9) + (10) + (11) + (12) + (13) + (14) + (15) + (16) + (17) + (18) + (19) + (20) + (21) + (22) ； (23) = (24) + (25) + (26) + (27)。4 .免费婚检机构于每年4、7、10、12月的5日前报所在县级妇幼保健院；县、市级妇幼保健院分别于每年4、7、10、12月的10日、15日前经同级卫生健康行政 部门审核盖章后报上级妇幼保健院，省妇幼保健院于每年4、7、10、12月20日前报省卫生健康委。