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1、厦门市未来产业骨干企业备案申请书企业名称（盖章）：法定代表人：填报日期：年 月 日厦门市科学技术局编制二。二二年五月一、企业基本信息表注：在职人员以企业是否签订劳动合同或缴纳社会保险费来鉴别；兼职、临时聘用人员全年须在企业累 计工作183天以上。企业名称法人代码/ 统一社会 信用代码所属地区厦门市 区是否属于火炬高新 区地址邮编法定 代表人电话手机身份证 号码联系人电话手机电子 邮箱企业 注册资金万元企业注册时间年 月 日业型 企类股份有限公司 口有限责任公司口股份合作企业国有企业口集体企业口 私营企业 联营企业外商投资企业 口港澳台商投资企业口其它未来产业 产品（服 务）领域柔性电子口新型显
2、示第三代半导体口高端装备口先进功能材料口新一代人工智能生命健康口集成电路企业主营 产品（服 务）名称是否建立 研发机构研发机构负责人企业在职 人员总数 （上年末）直接从事未来产业产品（服 务）研发人员数二、企业上年度财务状况表单位：万元财务指标2021 年备注营业收入其中：未来产业产品（服务）销售收入占营业收入比例%净利润缴税总额总资产总负债资产负债率%研究开发费用（请备注来源：如会计核算、高企认定、研发补助、加计扣除等）三、上年度未来产业产品（服务）销售收入表序 a项目总金额（万元）实际开票名称1未来产业产品（服务）A2未来产业产品（服务）B3未来产业产品（服务）C 合计/未来产业产品（服务
3、）销售收入占当年营 业收入的比例%/注：本表按大小排序的方式填写企业2021年度未来产业产品销售收入前5项，少于5项的按实际情况 填写。实际开票名称一栏仅列举主要的发票品名，列举品名不超过3项。四、企业拥有与未来产业相关的自主知识产权汇总表序号自主知识产权（专有技术）名称类别授权时间授权号获得方式备注12 注：“类别”为发明专利、集成电路布图设计专有权、实用新型专利、外观设计专利、软件著作权 等；“授权时间”，自主申请的知识产权填写证书落款的时间，受让的知识产权填写受让通知书上的时 间；“授权号”为专利号或登记号等；“获得方式”为自主研发、受让、受赠、并购。仅列举代表性知 识产权，不超过10项。五、企业管理与经营情况包括企业简介（组织结构、领军人物、管理团队、创新能力建设等）、主要业务和产品发 展情况、未来产业产品（服务）发展情况（包括但不限于当前规模、优势、规划布局、市 场应用及推广情况等）。六、申报企业承诺与签章本企业承诺：提交的申报材料、信息和附件材料均真实、准确、有效、合法。如有不 实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。法定代表人签字：企业（公章）年月日附件材料：企业上年度财务报表（负债表、损益表、现金流量表；并加盖企业公章）。