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1、县级综合医院医保管理工作制度目录第一节基本医疗保险管理工作制度2第二节新型农村合作医疗管理工作制度3第三节医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度3第四节医保新农合管理实施细则4第五节侵犯参保人员权益行为的投诉与处理办法7第六节基本医保参保人员就诊权益管理规定8第一节基本医疗保险管理工作制度一、认真贯彻执行和积极宣传国家医疗保险政策、法规及相关规定，坚持以病人为中心 的服务准则，热心为参保人员提供优质服务。二、认真审查医保病员的医疗保险卡和各种证件，如有可疑或虚假应及时与医疗保险办 公室进行复核，杜绝冒名顶替住院。三、对医保病员严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，坚 持
2、基本医疗、基本药物和适宜技术，合理使用医保基金。四、严格掌握入出院标准。五、严格按照XX省基本医疗、工伤保险和生育保险药品目录XX市医疗服务价格 规定进行诊疗服务。超出基本医疗服务项目时应先履行告知义务,并与病员或家属签同意书。六、严格审批转院转诊制度，确应病情需要，由科室会诊后提出申请，科主任确认，由 医务科审批后，方可办理相关转院手续。七、认真落实医疗保险住院费用控制标准,合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、 分解住院、挂床住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药占比、自费率比例，确保 医疗保险的各项指标率，将医疗保险各项指标纳入医院考核管理中。八、严格执行医疗服务收费标准。按照规
3、定的项目内涵及价格标准提供服务、收取费用。 严禁自立项目收费、重复收费、擅自提高收费标准等违规行为，做到费用清单、医嘱、治疗 单和病程记录相吻合。九、定期对住院医保费用的使用情况进行监控，分析，提示。对超标费用，纳入绩效考 核，并以书面形式分析汇报，为院领导决策提供依据。十、加强外伤病人的审查核实工作。十一、医保病人出院带药，不得超过7天量，慢病不得超过15天量，品种数不得超过 4种，不得带检查和治疗项目出院。十二、门诊处方一般不得超过7日用量，对行动不便的患者适当XX到两周。特殊慢病 需要长期使用同一类药物的，不超过30日量。十三、参保人员住院期间药品总费用占总医疗费用的比例不得超过45%O
4、十四、临床医师应严格把握各项检查，诊疗项目，避免不必要的重更检杳。大型检查阳 性率应在60与以上。十五、凡参保病人在科室住院期间已发生的超出医疗保险规定范围报销的、医保经办机 构拒付的费用，经查实后由科室及主管医师承担。第二节新型农村合作医疗管理工作制度、在上级主管部门和院领导指导下，认真贯彻执行和积极宣传新型农村合作医疗政策 和法规。二、坚持以“治病救人、奉献社会、优质平价”的服务理念为病人服务。三、认真核对医疗证，身份证、户口簿，做到人证相符，杜绝冒名顶替。四、严格控制好大型、重复的检查，严格执行临床技术操作规范、临床诊疗指南、 抗菌药物临床应用指导等规章，规范治疗。五、医务人员要认真执行
5、XX省新型农村合作医疗保险药品目录、XX市医疗服务 价格和处方管理办法等相关规定，合理使用新农合基金，为参合人员进行合理施治。六、严格按照新型农村合作医疗的相关规定，对参合病员进行诊疗。对需使用自费药品 或超范围的诊疗项FI及服务设施，必须履行“告知”义务，并签订同意书。七、尊重参保病人选择医疗机构和医生的权益，严格执行“双向转诊、转院”制度和“转 诊、转院”标准，凡违背转诊转院制度及标准的，一律不予报批费用。八、在本单位显著位置设置新农合宣传栏和公示栏。每月进行报销公示，并及时更新新 农合的相关信息。九、真实详细地记录病历，特别对自残、自杀、打架、斗殴、酗酒、交通事故等病史要 详细记录，不得
6、涂改病历，弄虚作假。十、按单病种协议规定，落实单病种付费的工作。十一、完善控制费用的措施，并按规定落实。十二、严格执行病人签字确认制度。十三、严格执行病历书写与管理规定，因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，禁 止小病大养。十四、出院带药常见病不能超过4天，慢性病不能超过7天。第三节 医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度一、为医疗保险患者提供医疗服务时应当执行基本医疗支付范围药品目录，诊疗项目， 医疗服务项FI的管理规定。二、医务人员必须向患者交待清楚使用非医保范围用药、诊疗项目及服务设施的必要性 及医疗保险的相关政策规定，杜绝病人未知情而发生投诉。三、住院治疗时需要使用基本医疗保险目录
7、外的药品，诊疗项目、服务设施，要书面征 得参保人员或家属同意并签名，未征得参保人员或家属同意的，所发生的费用由责任人或科室承担，并纳入绩效考核。第四节医保新农合管理实施细则为适应医保、新农合支付方式改革，规范医疗服务行为，确保基金使用效率和诊疗规范 有序，根据XX市2015年新型农村合作医疗补偿实施方案的通知（简府办发（2014） 124号）、XX市新型农村合作医疗管理中心与定点医疗机构管理协议书、XX市城镇 医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书精神，结合医院实际，制定本细则。第一章总则第一条以人为本，以病人为中心，为参保人员（包括新农合参合人员，下同）就医提 供优质、高效、规范、便捷的医疗服务
8、。第二条医务人员应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行首诊医师负责制和因 病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费，采取有效措施规范医疗行为, 医务人员向患者推荐基本医疗保障项目时，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术，杜绝 过度医疗，控制医疗费用的不合理增长，减轻参保患者个人负担。第三条在保障参保人员权益、确保医保基金安全的前提下，保全医院依法合理的社会 效益和经济效益，促进医院健康快速发展。第四条医务人员自觉接受医保经办机构对医疗服务过程及医疗费用的监督，积极配合 医保经办机构对医疗服务进行定期或不定期检查。如提供参保人员病历及有关资料、医疗服 务有关的材料和数据。第五条医
9、保管理纳入医疗质量管理体系，并作为科室目标管理的重要内容。第二章就医管理第六条参保人员办理住院登记时，主管医生应认真审查参保人员的身份，医保结算人 员对参保病人的医保卡（合作医疗证）、身份证（户口簿）、网上信息进行核实，确认无误 后登入医保（新合）报账系统，医保科不定期对参保病人身份进行抽查核实。医务人员和医 保经办人员不进行身份核实发生不予报销的医疗费用由相关责任人和科室承担。第七条对不属于医疗保险基金支付范围的疾病，主管医生应仔细询问和检查，并在病 历中如实记录（外伤病人应详细写明受伤时间、地点、经过及原因）。对隐瞒病情、未予记 录、修改病历或出具虚假病情证明造成基金损失的，将按医患勾结套
10、取医保基金的行为进行 处理。第八条医务人员应严格执行出、入院标准。在住院期间，抽查参保患者两次或两次以 上不在院治疗，均按挂床住院处理，所发生的医疗费用由所在科室及责任医生承担。第九条医务人员就诊记录应清晰、准确、完整，化验检查、用药和治疗应在病程记录 中说明，并有结果分析。应做到票据、费用清单、住院医嘱、检查报告单和病程记录等“五 吻合”。第十条严格执行出、入院和重症监护病房收治标准；应及时为符合出院条件的参保人 员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应自通知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病 人处理；医务人员不得以指标控制为由，将未达到出院标准病人催赶出院或自费住院。第三章目录管理第十一条
11、XX省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、XX省新型农村 合作医疗用药目录是医保基金支付参保人员药品费和强化医保服务管理的政策依据及标准。 医务人员应优先和合理使用目录范围内的药品。第十二条医师开具处方须符合疾病诊治原则，应按照先甲类后乙类、先口服制剂后注 射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品。第十三条 基本医疗保险病人出院时，主管医生只能提供与疾病治疗有关的药品，急性 病不得超过7天量，慢性病不得超过15天量，品种数不得超过4种。新农合病人出院带药 常见病不能超过4天，慢性病不能超过7天。不得带检杳和治疗项目出院。第十四条 对基本医疗保险药品目录中限定使用范围的药品，医务人
12、员应严格执行，并 提供相关证据便于医保经办机构核查。严格掌握药品适应症和用药原则。第十五条 门诊处方一般不得超过7日用量：急诊处方一般不得超过3日用量：对于某 些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当XX,但医师应当注明理由。行动不便的不 超过2周量的规定执行。患高血压、糖尿病等疾病（具体疾病由统筹地区确定），且病情稳 定需长期服用同一类药物的，可放宽到一个月量。第十六条 治疗各种疾病应按临床诊疗规范进行，坚持使用成熟技术、成熟方案，不夸 大病情，不扩大治疗范围和进行试验性治疗。医务人员原则上应提供基本医疗保险诊疗项目、 医疗服务设施标准范围内的医疗服务。向参保人员提供超过基本医疗保险诊疗项
13、目、服务设 施目录范围的项目时，要向参保人告知个人自费标准。第十七条对住院病人的检查坚持常规医疗和适宜技术的原则，除卫生行业制定的“临 床技术操作规范”、“临床诊疗指南”的基本检查项目外，不得随意扩大范围：对常规检查 和病理报告已明确的诊断，不再进行重复检查；住院科室进行的检查检验也应明确指征，有 的放矢，不得滥用。对临床各种监护、输氧等治疗应严格把握指征，病情控制后应及时停止并且以病历中的 医嘱记录和参保人员或家属签字为准，不得扩大收治时象和XX监护时间。第四章控制指标第十八条2015年全院新农合住院报销费用总额控制在955万元。基本医疗保险基金 预算总额为1103万元（包括门诊视同住院、特
14、病门诊）。第十九条下列病种实行单病种付费1 .顺产采用单病种定额付费方式（新农合）。其中：单胎顺产控制1200元，双胎、阴 道助产150（）元。2 .剖宫产采用单病种定额付费方式（新农合）。其中：一般剖宫产2365元，二次剖宫 产2805元。3 .单纯性阑尾炎2100元。4 .腹股沟斜疝（成人）2225元。5 .精索静脉曲张（单侧）2100元。6 .慢性胆囊炎合并胆结石普通3700元；腔镜4000元。7 .卵巢囊肿（单侧）2550元。8 .子宫肌瘤3000元。9 .子宫平滑肌瘤3000元。10 .肛周常见疾病1900元。第五章医疗费用结算第二十条医保经办机构对我院的付费方式是在总额控制的基础上
15、，实行按项目付费。第二十一条 实行按项目付费，应遵守以下条款：1 .严格执行医疗服务收费标准，未经批准的收费项目不准收费。2 .不得将收费项目分解，另行收费。3 .要严格执行卫生行政部门制定的医政管理规定并达到管理要求。严格掌握各种检查、 治疗和药品使用的适应症和禁忌症。不得过度检查、治疗和用药。第二十二条基本医疗保险按住院费用总额的30%收取预交金；新农合按住院费用总额 的50刷攵取预交金。第六章考核与奖惩第二十三条医保病人住院次均费用以月为考核时间段，对违反费用限额标准的科室将 超出部份进行考核扣款。第二十四条新农合病人住院次均费用以月为考核时间段，对违反费用限额标准的科室 将超出部份进行
16、考核扣款。第二十五条 临床科室、执业医师或工作人员在医疗服务过程中违反医保规定的，处以 警告；对情节严重或有下列行为之一的，取消其医保医师的服务资格，对其提供医疗服务中 所发生的医疗费用不纳入医保结算，由责任医生承担。1 .滥用药物、无指征或重复检查、滥作辅助性治疗等造成医保基金损失的；2 .协助非参保人员冒充参保人员就医，并结算医保费用的；3 .串通参保人员伪造或篡改处方或医疗费用收据等，骗取医保基金的；4 .诱导参保人员到院外购买药品、器械的；5 .其他严重违反医保规定的行为。第二十六条医务人员及医保经办人员有卜列情形之一，通报批评，并按综合目标考核 细则执行。导致医保经办机构扣款或罚款的
17、由当事科室（人）承担，情节严重的移交相关部 门处罚。1 .冒名顶替住院、挂床住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；2 .将医保范围之外的医疗费用纳入医保支付的，串换医保目录内外项目，虚假申报、申 报与实际使用不符的；3 .违反I.生行政部门管理要求，过度检查、过度治疗；违反用药管理规定、超适应症用 药；4 .出院带药超过医保规定的；5 .不按医保政策的相关规定设置医保宣传栏、公示栏或不及时进行内容更新的：6 .违反医疗服务收费标准，以巧立项目收费、分解项目收费、超标准收费等行为而发生 的费用。7 .在给参合农民报销过程中，违反病人签字确认制度，由经办人员代签。第七章附则第二十七条本实施细
18、则由医保科负责解释。第三十条 本细则由发文之口起实施第五节侵犯参保人员权益行为的投诉与处理办法对于医疗保险方面的投诉，医保科按照下列程序处理：一、热情接待。工作人员要热情、文明地接待投诉者，倾听他们的投诉内容，并将投诉 内容及投诉者的要求、身份、家庭住址、等记录在投诉登记本上。如为信访投诉，要将投诉 信件编号登记，妥善保存。二、初步了解。工作人员要初步了解核实投诉的内容，对于简单事项可立即解决。对于 兔杂的、严重问题的投诉，要向投诉者讲明原因，进一步调查核实。三、调查核实。要对投诉者的投诉内容作进一步调查核实，事实清楚后，由医保科按照 有关规定组织制定解决方案。重要问题的解决方案要报主管院领导
19、批准。四、进行处理。般投诉经调查核实，相关科室或者工作人员确有责任者，按医院有关 规定给予有关科室或者工作人员常规考核扣款。如投诉的问题经调查核实，涉及到要对有关 工作人员进行行政处理时，书写调查报告提出处理建议，上报院领导班子研究决定。经调查 核实，工作人员涉嫌严重违规违纪者，立案查处。五、反馈信息。根据投诉问题的性质与程度，患者要求，向投诉者及时反馈医院的解 决方案，通报对有关部门、相关个人的处理结果。第六节基本医保参保人员就诊权益管理规定为贯彻落实医疗保险的相关政策规定，提高医院自律行为，更好地维护参保患者的合法 权益，特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。一、制定维护基本医保
20、参保人员就诊权益的相关制度和服务规范。如：基本医疗保险 制度、新型农村合作医疗制度、医保患者就诊使用自费项目知情同意签字制度、医保病人转 诊转院制度、参保人员权利及义务告知书，告知患者享有医疗权、知情权、决定权、隐私权、 申诉权，同时需履行相关义务。二、履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级 医师负责，并在病历中记录。三、医务人员向参保人员提供超过基本医疗保险诊疗项目、服务设施FI录范围的项目时, 要向参保人告知个人自费标准。四、为了监督、保障告知义务的落实，将维护基本医保参保人员就诊权益的情况列为 患者满意度调查的重要内容。五、定期对医护人员进行基本医保知情同
21、意和告知相关能力与技巧的培训I。通过查房、 运行和归档病历检查，评价医务人员对基本医保人员就诊权益认识的知晓程度和落实情况。附件1：基本医疗参保人员的权利一、医疗权您选择到我院就医时.，有权得到与我院等级相适应的医疗服务。二、知情权（一）您有权知道您所患疾病的处方药物名称、治疗作用、用法、用量、有可能产生的 副作用及药物的报销类别。您有权在药理作用类似的多种药物中，选择自己经济能力能够负 担和既往使用过的有效药物。（但您作出类似的选择应取得医师的同意）（-）您有权知道规定的医疗、护理项目、收费标准及医保类别。（三）您可以复印医保报销所需的病历资料：入出院记录、体温单、医嘱单、化验单（检 验报告
22、）、医学影像检查资料等。（四）您有权获得住院费用结算清单和住院费用日清单，并知道收费项目所涉及的报销 类别。三、决定权您有权接受或者拒绝任何检查、检验、药物或治疗方法，并承担所做决定引起的不良后 果。您的意愿会受到尊重，但您需要在相应的文件上签字后方可行使此项权利。四、隐私权医院将对您的病情资料予以保密，未经您的同意，除涉及保护国家和公共卫生利益及医 保经办机构需要调阅外，院方不会将您的病情资料向他人透露。五、申诉权我院医务科、医保办是处理您口头或书面作出正式投诉的部门。医院会在合理的时段内， 就您投诉作出明确答复，并说明已采取或将采取的处理措施。附件2：基本医疗参保人员的义务、您有准确提供医疗资料的义务。您有义务尽自己所知提供现病史（外伤病人需提供受伤原因）、过去史、住院史、用药 史及其它有关情况的准确而完整的资料，并有义务向负责您的主管医生报告意外的病情变化。二、您有提供医保卡（新型农村合作医疗证）、身份证（户口簿）的义务，并积极配合 医务人员、医保经办人员的身份核实。三、您有按时、按数支付医疗费用的义务。不论您以何种方式支付医疗费，都有义务在出院结算时支付除医保报销后的自付部份。四、您有在病愈后及时出院的义务。医务人员会及时为符合出院条件的参保人员办理出院手续，参保人员拒绝出院的，自通 知其出院之日起，停止医保待遇，按自费病人处理，因而您病愈后应及时出院。