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1、新型农业经营主体带头人培养对象申报表姓名X性别X照片（一寸）出生年月民族X文化程度未上过学小学初中高中/中专大专口大学及以上政治 面貌党员； 团员； 群众你的证件号X号码Xx号X户籍所在地XX通讯地 址X人员类别口种植大户口规模养殖场经营者口家庭农场经营者农民合作社骨干 口农业企业负责人口农业社会化效劳组织效劳专家申请方法口个人申请口农业企业和培训单位联合推举口主管部门推举学习培训 经历是否参加过农业培训口参加过，平均每年参加培训次未参加过猎取证书情 况口未获得证书口新型职业农民培训证书国家职业资格证书 口农民技术等级或技术职称（填写/）新型职业农民证书认定等级：认定时间： 认定部门：产业生产
2、经营和 效劳根本情 况产业 所在地 区省（区、市）市外1、盟）县（市、区、旗）主体产业：粮食作物、经济作物、畜牧养殖、水产养殖、休闲农业、 其他主体产 业1X生产（效劳） 规模X从事年 限X主体产 业2生产（效劳） 规模从事年 限主体产 业3生产（效劳） 规模从事年 限上年度产业收入（万元）X家庭 农场 情况是否登记注册 是 否示范性家 庭 农场是，口省级口市级口县级口否土地经营规模 （亩）X家庭总人口X家庭从事产业人 数X上年度家庭收入 （万元）X从业/效劳情 况工作地点省（区、市）市（州、盟）县（市、区、旗）从事工种/岗位从业年限效劳规模从事该工种/岗位 年收入（万元）X部门审核 意见（盖章） 年月日家庭农场类型口个体工商户口个人独资企业有限责任公司口个体工商户口个人独资企业有限责任公司