最全诊断学笔记.docx

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1、最全诊断学笔记01、基本检查法第一节视诊一、基本概念视诊是以视觉观察患者全身或局部表现的诊断方法。1、视诊可评价患者的营养状态，营养不良的患者表现眼窝下陷、颊部 消瘦、皮肤松弛、消瘦，见于慢性消耗性疾病患者，如肿瘤、结核、甲 亢等疾病。2、体型对诊断某些疾病有参考意义，如无力型者常见于结核病、胃十 二指溃疡患者。超力型患者有患高血压、冠心病的趋向。3、特殊体位反响某些疾病的表现，如大量心包积液患者常端坐呼吸并 躯干向前倾斜以减轻心脏受压的病症；肾或胆绞痛患者在床上辗转不安 或翻滚；全腹膜炎患者取屈膝仰卧，使腹肌松弛以到达降低腹内压减轻 疼痛。4、观察步态、姿势，有无跛行等对脊柱、四肢、肌肉和神

2、经系统疾病 的诊断可提供一些可靠的线索。3.发绢皮肤呈青紫色，以口唇、耳廓、面颊及肢端容易见到。见于还原血红蛋 白增多或异常血红蛋白血症。4 .黄染皮肤呈黄色，主要见于黄疸，亦可见于摄入过多胡萝卜素者（如过与黄 疸的区别是胡萝卜素所致黄染部位多在手掌、足底、前额及鼻部位，无 巩膜黄染；而含黄色素药物所致黄染亦可有巩膜黄染，但与黄疸的区别 在于巩膜黄染是以角膜周围最明显。5 .色素沉着生理情况下，身体的外露局部，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛 门周围等处皮肤色素较深。如这些部位的色素明显加深，或其他部位出 现色素沉着，那么提示为病理征象。6 .色素消失临床上常见的色素脱失有白痢、白瘢及白化症

3、。湿度观察皮肤有无出汗或干燥。夜间睡后出汗为盗汗，多见于结核病。手脚 皮肤发凉而大汗淋漓称为冷汗，见于休克和虚脱患者。骨髓增生度分级:（确定骨髓增生程度主要根据:成熟红细胞/有核细胞，即G/E）增生程度G/E有核细胞百分比常见病因极度活跃1:150各型白血病，特别为慢性粒细胞白血病明显活跃10:11050增生性贫血,白血病，骨髓增值性疾病活跃（正常）20:11-10正常骨髓，某些贫血减低50:10.5-1非重型再生障碍性贫血，粒细胞减少或缺乏极度减低200:10.5重型再生障碍性贫血，骨髓坏死缺铁性贫血的骨髓象特点 （其血液学主要特征是红细胞呈低色素性改变）增生明显活跃；粒红比值减低；红细胞系

4、明显增生，以中，晚幼红细胞为主幼红细胞体积小，边缘不 规那么,胞核小而致密，胞浆量少;成熟红细胞体积小，中心淡染区扩大，严重 时可呈环状红细胞骨髓铁染色阴性.急性再生障碍性贫血（重型再障）的血液学特点:全血细胞减少；增生减低或重度减低;淋巴细胞增多；粒细胞中以成熟粒细胞多见;红细胞中以成熟红细胞多见;巨核细胞明显减少；非造血细胞增多,如浆细胞等.III白血病是造血系统的一种恶性肿瘤，其病理特征为造血组织中某一类血 细胞过度增生，并可浸润或破坏其他组织.骨髓和周围血中常有血细胞质 和量的异常，临床表现有贫血，出血，感染，以及肝.脾.淋巴结肿大，骨痛等.（急慢性白血病主要区别是:骨髓白血病细胞所处

5、的阶段）各类型白血病的区分如下：区别骨髓白血病细胞及所处阶段血象骨髓象急 性 白 血 病急淋巴白血病原始及幼稚淋巴细胞白细胞计数不定，多增高， 可达100x10八9/L,分类以原 始及幼稚淋巴细胞为主粒细 胞明显减少；血红蛋白.红 细胞.血小板减少急 非 淋 巴 细 胞 白粒系原粒细胞A白细胞计数不 定,分类以原粒细 胞为主;B血红蛋 白，红细胞,血小板 明显减少.增生极度活跃或明显活跃， 粒红比值明显升高;粒细胞 系过度增生,以原粒细胞为 主；红细胞系受抑制； 巨核细胞减少或缺如.A增生明显活跃或极度 活跃;B淋巴细胞系过度 增生原始及幼稚淋巴细 胞为主;C粒细胞系受抑 制;D巨核细胞系受抑

6、制血病原 始 及 幼 稚 单 核 细 胞白细胞计 数多增高，分 类以原始，幼 稚单核细胞 为主;血 红蛋白，红细 胞，血小板明 显减少A增生极度活跃 或明显活跃;B单 核细胞系过度增 生,以原始和幼稚 单核细胞为主;C; 粒,红两条均受抑 制.D巨核细胞系 受抑制慢 性 白 血 病慢粒细胞白血病中.晚期粒细胞A白细胞显著增高为突出表 现，分类以中性中幼粒一下各 阶段细胞为主，嗜碱性和嗜酸 性粒细胞同时增多;B血红蛋 白,红细胞，血小板早期正常， 晚期减少慢 淋 巴 白 血 病B淋巴细胞白细胞计数增 高,分类以成熟小 淋巴细胞为主; 血红蛋白，红细胞， 血小板晚期减少.A增生明显活跃或极度活 跃

7、;B淋巴细胞系身度增生，以 成熟小淋巴细胞为主，占有核 的0.50以上;C粒系及红系细 胞明显减少;D巨核细胞减少 或缺如.增生极度活跃或明显 活跃，粒红细胞比值显著 增高;粒细胞系极度增 生，以中性中幼粒,晚幼粒 增多为主；嗜碱性和嗜酸 性粒细胞同时增多红 细胞系受抑制;巨核细 胞及血小板早期正常或 增多，晚期减少11、排泄物、分泌物及体液检验第一节尿液检验尿液检验内容1一般性状检查包括尿量、颜色、气味、PH、比重等检查2化学检查尿蛋白、尿糖、酮体的检测3显微镜检查包括细胞、管型、结晶体的检测4尿细胞计数包括Addis尿沉渣计数、1小时尿细胞排泄率测定其他检验：1尿红细胞（RBC）形态检查原

8、理肾小球源性血尿时,RBC通过受损的肾小球基底膜，受到挤压损伤发生 大小、形态及血红蛋白含量等的变化；非肾小球源性血尿时，RBC未受 到上述过程的影响，因此形态完全正常。参考值正常人尿RBC80%o 临床意义 肾小球源性血尿见于各类肾小球疾病；非肾小球源性血尿见于尿路结石、 炎症等。2尿蛋白电泳原理在聚丙烯酰胺凝胶柱中各种蛋白质组分都向正极移动，按其分子量大小 的顺序彼此别离。临床意义以肾小管损害为主的疾病，尿中出现小分子量蛋白质如白蛋白；以肾小 球损害为主的疾病，常出现中分子及大分子量蛋白；整个肾单位受损， 出现混合性蛋白尿。3免疫球蛋白尿C 3及IgM、IgG阳性，提示非选择性蛋白尿。4尿

9、微量清蛋白5尿清蛋白/肌酊比值6尿0 2 -微球蛋白 尿0 2 -微球蛋白增高见于肾小管病变和某些恶性肿瘤。7尿a 1 -微球蛋白8尿纤维蛋白降解产物正常尿内无FDP,尿中FDP增多见于肾小球内有局部凝血及DIC时。9尿酶10尿电解质。第二节粪便检直标本采集粪便标本的采集方法通常采用自然排出的粪便，标本采集时应注意以下事项：1、粪便标本务必新鲜；2、少量；3、排选异常局部（粘液、脓血、粪端）；4、查阿米巴时粪便要新鲜、保温；5、肛门周围皱裳处试取（检查蟒虫时）； 6、做化学法隐血试验时，应于前三日禁食肉类及含有动物血的食物;7、无粪便而又必须检查时，可经肛门指诊采集粪便。检直内容1、一般性状检

10、查量、颜色与性状、气味、寄生虫体、结石2、显微镜检查细胞、食物残渣、寄生虫（卵）3、化学检查隐血试验、胆红素检查4、细菌学检查送检目的及临床应用1、送检目的粪便检查对了解消化道及与消化道相适的肝、胆、胰等器官有无炎症、 出血、寄生虫感染与疾患，了解胰腺及肝胆系统的消化与吸收功能状况 有重要价值。2、临床应用 对肠道传染病、肠道寄生虫病、胃肠道及附属腺体的消化吸收功能、消 化道肿瘤的筛选检查及黄疸的诊断与鉴别诊断均有一定的应用价值。第三节痰液检验基本概念留取痰液标本时必须与口腔唾液、鼻咽部及鼻腔分泌物区分。标本的正确采集做常规检查、癌细胞检查和细菌学检查时，应留取清晨第一口痰，观察 痰量留24小

11、时痰做集菌法找结核菌留12 24小时痰，做厌氧菌培养 必须经环甲膜穿刺取痰。痰液检验的内容. 一般性状检查包括痰量、颜色、性状、气味以及有无管型等。大量脓痰见于支气管扩 张症、肺脓肿和脓胸支气管胸膜屡；血性痰常见疾病有肺结核、支气管 扩张、肺癌等；铁锈色痰见于大叶性肺炎、肺梗塞等；烂桃样灰黄色痰 见于肺吸虫病；棕褐色痰见于阿米巴肺脓肿及慢性充血性心力衰竭；厌 氧菌感染时痰有恶臭味；肺炎球菌肺炎和慢性支气管炎可见支气管管型。1 .显微镜检查直接涂片镜检观察白细胞多少、有无寄生虫及虫卵、有无炭末细胞和心力衰竭细胞；并进一步染色做脱落细胞检查、Gram染色和抗酸染色。根据需要做细菌培养加药物敏感试验

12、、真菌培养、结核培养和支原体培痰液检查的临床应用：可用于肺部感染性疾病的病原学诊断，开放性肺 结核的诊断，肺癌的诊断和肺部寄生虫病的诊断。第五节脑脊液检直一、基本概念：脑脊液主要功能有保护脑和脊髓免受外界震荡损伤；调节颅内压力变化；供给脑、脊髓的 营养物质，运走代谢产物；调节神经系统碱储量，维持正常PH等。假设 中枢神经系统任何部位发生器质性病变时，如感染、炎症、肿瘤、外伤、 水肿、出血、缺血和阻塞等都可引起脑脊液成分的改变。二、脑脊液采取及检查适应征（一）适应征1、有脑膜刺激病症。2、疑有颅内出血。3、中枢神经系统恶性肿瘤。4、脑（神经）髓鞘疾病。5、有剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪而疑为中枢神

13、经系统疾患者。6、中枢神经系统疾患需椎管内给药治疗者。（二）禁忌征：疑有颅内压升高，如明显乳头水肿忌作腰穿。如非作不可，应先降颅压， 然后缓慢滴出少许脑脊液。对休克、衰竭或濒危状态及局部皮肤有炎症 者亦不宜作腰穿。脑脊液压力升高见于过度紧张、充血性心衰、脑膜炎、上腔静脉综合征、 静脉血栓形成、脑水肿及脑脊液吸收受抑等，压力降低见于脊髓蛛网 膜下腔阻塞、脱水、循环衰竭及脑脊液漏患者。三、检查工程：（-）一般性状检查：1、正常无色、清晰、透明，不会出现凝块或薄膜。弹性 皮肤的弹性与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液量有关。检 查皮肤弹性时，常选择手背或上臂内侧部位，以拇指和示指将皮肤提起,

14、松下后如皮肤皱褶迅速平复为弹性正常，如皱褶平复缓慢为弹性减退。皮疹皮疹多为全身性疾病的表现之一，是临床上诊断某些疾病的重要依据。 检查皮疹时应仔细观察和记录其出现与消失的时间、发生顺序、分布部 位、形态大小、颜色，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒及脱屑等。 临床上常见的皮疹有以下几种。1 .斑疹表现为局部皮肤发红，一般不凸出皮面。斑疹伤寒、丹毒、风湿性多形 红斑。2 .玫瑰疹为一种鲜红色园形斑疹，直径23mm ,检查时拉紧皮肤或以手指按压 可使皮疹消退，松开时又复出现，多出现于胸腹部。伤寒、副伤寒的特 征。3 .丘疹除局部颜色改变外，病灶凸出皮面。药疹，麻疹、湿疹。2、异常:颜色红色，穿刺损

15、伤蛛网膜下腔或脑室出血；黄色，又称黄变征，见于蛛网 膜下腔出血、椎管阻塞、多神经炎、脑膜炎时；乳白色，见于化脓性脑 膜炎；微绿色，见于绿脓杆菌引起的脑膜炎；褐色或黑色，见于脑膜黑 色素瘤。透明度白细胞计数超过200 X10 6/L或红细胞超过400 x 10 6 /L时，脑脊液 才出现混浊；病脑、流行性乙型脑炎、中枢神经系统梅毒可呈清晰透明 或微混；结核性脑膜炎呈毛玻璃样混浊；化脓性脑膜炎呈乳白色混浊； 腰穿损伤出血呈红色混浊。凝固物当有纤维蛋白原及细胞数增加可使脑脊液形成凝块或薄膜；正常者静置 24小时无凝块或薄膜；急性化脓性脑膜炎静置12小时可出现凝块或 沉淀物；结核性脑膜炎静置1224小

16、时后，可见液面有纤细的薄膜形 成；蛛网膜下腔阻塞时，脑脊液呈黄色胶月东状。（二）化学检查：1、蛋白质检查正常脑脊液蛋白含量甚微，主要为清蛋白，不到血浆蛋白含量的1%。(1)蛋白定性试验(pandy试验)正常人多为阴性或弱阳性反响。(2 )蛋白定量试验参考值范围；小脑延JLS （月要穿）0.200.40g/L ;成人（月要穿）0.200.45g/ L髓池穿刺 0.100.25g/L ;脑室穿刺 0.050.15g/Lo临床意义 蛋白含量增加见于 血脑屏障通透增加;脑脊液循环障碍； 鞘内免疫球蛋白合成增加;鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加;损伤性腰椎穿刺。蛋白含量减少见于脑脊液更新加快，

17、如大量脑脊液丧失；损伤或腰穿引起的脑脊液漏；颅内压增加及甲状腺功能亢进症患者。(3)蛋白电泳检验：临床意义前清蛋白增加，见于脑积水、脑萎缩及中枢神经系统疾病。清蛋白增加，见于脑血管病变、椎管阻塞及脑肿瘤等。a 1和a 2球蛋白增加，见于急性化脑、结脑急性期、脊髓灰质炎、 脑膜白血病及脑转移癌等。B球蛋白增加，见于动脉硬化、脑血栓等脂肪代谢障碍性疾病；假设同 时伴有a 1球蛋白明显减少或消失，多见于中枢神经系统退行性病变； 如小脑萎缩或脊髓变性等。0 2 微球蛋白(0 2 M )，超过1.8mg/L ,主要见于脑膜白血 病及淋巴瘤；此外中枢神经系统的病毒感染、各种炎症及其它恶性肿瘤 等，脑脊液中

18、BM也有不同程度增加。Y球蛋白增加：见于脱髓鞘病，尤其是多发性硬化症。2、葡萄糖检查：含量为血糖的60% ,应在禁食后4小时作腰穿较理想参考值儿童 2.84.5mmol/L 成人 2.54.5mmol/L脑脊液/血浆葡萄糖比率0.30.9临床意义化脓性脑膜炎脑脊液中糖含量可显著减少或缺如。结核性脑膜炎糖减少不如化脓性显著。其它累及脑膜的肿瘤（如脑膜白血病）、结 节病、梅毒性脑膜炎、风湿性脑膜炎、病症性低血糖等都可不同程度的 糖减少。3、氯化物检查：参考值：120130mmol/L临床意义：结核性脑膜炎可明显减少,可降至102mm。1/1,以下；化脓 性脑膜时多为102116mmol/L ;非中

19、枢神经系统疾病如大量呕吐、 腹泻、脱水等造成血氯降低时，脑脊液中氯化物亦可减少。(三)显微镜检查:1、细胞计数参考值成人(08 ) xlO 6 /L 儿童(015 ) xlO 6 /L细胞分类正常脑脊液中多为淋巴细胞及单核细胞，两者之比为7:32、临床意义脑脊液中细胞数增多见于：(1)中枢神经系统感染性疾病，化脑常达数千X10 6 /L;结脑多不超 过500x10 6 /L ,且中性淋巴细胞、浆细胞同存；新型隐球筒性脑膜炎, 多为数百，以淋巴细胞为主，病毒性脑炎、脑膜炎细胞数多为数十，以 淋巴细胞为主。(2 )中枢神经系统肿瘤性疾病，以淋巴细胞为主。(3 )脑寄生虫病以嗜酸性粒细胞为主。(4)

20、脑室和蛛网膜下腔出血，红细胞明显增加。(四)细菌学检查可直接涂片法或离心沉淀后取沉淀物制成薄涂片，镜检：如疑化脓性脑 膜炎，作革兰氏染色；疑结核性脑膜炎，作抗酸染色；疑隐球菌脑膜炎 涂片上加印度墨汁染色。第六节浆膜腔积液检验人体的胸腔、腹腔、心包腔统称为浆膜腔，正常成人胸腔液（20ml , 腹腔液50ml ,心包腔液1050ml ,在腔内主要起润滑作用。病理情 况下，腔内有多量液体贮留，称为浆膜腔积液，随部位不同分为胸腔积 液（胸水）、腹腔积液（腹水）和心包积液。二、浆膜腔积液分类和发生机制（-）漏出液为非炎性积液。形成的主要原因有：血浆胶体渗透压降低，当血浆清蛋白低于25g/L ,即可引起浆

21、膜腔 积液。毛细血管内流体静脉压升高。淋巴管阻塞。（二）渗出液 为炎性积液，形成主要原因有感染性。非感染性。三、检验工程标本采取是通过浆膜腔穿刺方法获取，如胸腔穿刺、腹腔穿刺及心包穿 刺。（-）一般性状检查颜色、透明度、比重、凝固性（二）化学检查1、粘蛋白定性试验（Rivalta试验）漏出液多阴性反响，渗出液呈阳性。2、蛋白定量试验漏出液蛋白总量常（25g/L ,而渗出液常在30g/L以上。3、葡萄糖测定漏出液中葡萄糖与血糖相似，渗出液常因细菌或细胞酶的分解而减少, 如化脓性胸（腹）膜炎、化脓性心包炎积液中葡萄糖含量明显减少甚至 无糖，结核性与癌性积液类风湿性常减少，红斑狼疮积液糖基本正常。4

22、、乳酸测定 有助于细菌性感染与非感染性的鉴别诊断，当乳酸含量10mmol/L 以上时，高度提示为细菌感染。5、酶活性测定(1)乳酸脱氢酶(LDH )漏出液中LDH活性与正常血清相近。渗出液中LDH活性增高，化脓性 胸膜炎可达正常血清的30倍。在疾病过程中LDH活性的增加与降低，那么分别提示炎症的加重与吸收。(2 )淀粉酶胰腺炎、胰腺癌、胰腺创伤所致的积液，可增高达正常血清的3倍；原 发或继发性肺腺癌，胸水中淀粉酶活性显著增高，tt?00Iu/Lo(3 )溶菌酶(LZM )正常胸腹水中LZM含量为0-5mg/L ,结核性积液中的LZM含量 30mg/L ,明显高于癌性和风湿病积液，积液和血清中L

23、ZM比值 (E-LZM/S-LZM )正常1 ,而结核性常1。(4 )腺昔脱氨酶(ADA ) 结核性积液中ADA活性升高且幅度大、癌性次之，漏出液最低。当ADA 40u/L ,应考虑为结核性；当抗结核治疗有效时，积液中ADA活性 下降，可作为结核诊断疗效观察指标。（5 ）癌胚抗原（CEA ）测定参考值：改良Maiolini酶联免疫法：3.20.77ug/L, 5ug/L为异常，临床在癌性胸、腹腔积液时CEA多 5ug/L ,良性积液时多5ug/L。（三）显微镜检查1、细胞计数漏出液细胞较少，常 500x10 6 /Lo2、细胞分类漏出液中主要为淋巴细胞和间皮细胞。渗出液中细胞数较多，各种细胞

24、增多的临床意义不同：中性粒细胞为主常见于化脓性及结核性积液的早期；淋巴细胞为主多见于慢性炎症如结核性、梅毒性及肿瘤积液等;嗜酸性粒细胞增多 见于气胸、血胸、过敏性疾病或寄生虫病所致的积液;其它细胞 如组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞。3、脱落细胞检查检出恶性肿瘤细胞是诊断浆膜腔原发性或继发性癌肿的重要依据。4、寄生虫检验乳糜液离心沉淀后检查有无微丝蜘，阿米巴病积液中可以找到阿米巴滋 养体。（四）细菌学检查 渗出液、离心沉淀后涂片作革兰氏染色镜检，查找病原菌，必要时作细 菌培养，药物敏感试验。三、几种常见渗出液的特点及其临床意义1、浆液性渗出液 在丘疹周围有皮肤发红的底盘。猩红热、风疹、药疹。5 .

25、尊麻疹为稍隆起皮面的苍白色或红色的局限性水肿，为速发性皮肤变态反响所 致。脱屑注意观察皮肤有无脱屑，以及皮屑的类型等。米糠样多见麻疹，片状多 见猩红热，银白色脱屑见于银屑病。皮下出血皮下出血分为以下几种，小于2mm称为瘀点，35mm称为紫瘢,大 于5mm称为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。皮疹受压 时一般可褪色或消失，瘀点和小红痣受压后不褪色，但小红痣于触诊时 可感到稍高于皮面，且外表光滑。皮下出血见于造血系统疾病、重症感染、某些血管损害性疾病以及毒物 或药物中毒等。蜘蛛痣与肝掌皮肤小动脉未端分支性扩张形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。黄色，微混、半透明的粘稠液体，细胞数多在(20

26、0-500 ) X10 6/L, 蛋白含量在30-50g/L ,常见于结核性积液及早期化脓性胸(腹)膜炎 和浆膜转移癌，也见于风湿性疾病引起的浆膜炎。2、脓性渗出液黄色混浊，含有大量脓细胞及细菌，常见致病菌有化脓性球菌、大肠埃 希菌、脆弱类杆菌等。3、血性渗出液可呈不同程度的红色、暗褐色或果浆色，常见于创伤、恶性肿瘤、肺梗 塞及结核性积液等。积液呈不均匀血性或混有小的凝血块，提示为创伤 引起；肿瘤所致的血性积液抽出后很快凝固，LDH活性较高，涂片可 找到癌细胞；结核积液凝固较慢，ADA、LZM活性明显升高，积液呈 果酱色，提示为阿米巴感染，涂片可找到阿米巴滋养体。4、乳糜性渗出液呈乳白色混浊，

27、见于纵膈肿瘤、淋巴结核、丝虫感染所致的胸、腹腔积 液，涂片镜检淋巴细胞增多，积液中甘油三酯 1.24mmol/L。5、胆汁性渗出液呈黄绿色，见于胆汁性腹膜炎引起的腹水，胆红素定性试验阳性。12、肾脏病常用的实验室检查肾小球功能检直 菊粉清除率测定。内生肌酊清除率测定 评估肾功能损害程度。血清肌酎、尿素氮和尿酸的测定 正常值及意义。肾小管功能试验1、肾脏浓缩和稀释功能试验又叫昼夜尿比重试验或莫氏试验。正常成人:24h尿量10002000mL ;少尿400mL/24h ;无尿 100mL/24h ;多尿2500mL/24h ; 12h 夜尿量750mL ;最高一 次比重1.020 ;最高比重与最低

28、比重之差不少于0.009。2、尿渗量（渗透压）正常人：6001000m0sm （当血渗透压为275305 mOsm时）。3、肾小管功能试验的其他方法肾小管葡萄糖最大重吸收量试验；尿液酸化功能测定等。有效肾血流量测定1、放射性核素法：SPECT0 2、对氨马尿酸盐清除试验。肾小管性酸中毒诊断试验1、氯化镀负荷试验。2、碱负荷试验。肾脏活检病理检直的诊工意义1、肾脏活检病理检查包括光镜、免疫荧光、电镜三种方法。2、肾活检10种病理类型的临床意义。13、肝脏病常用的实验室检直肝脏病常用的实验室检查1、蛋白质代谢功能检查 除r球蛋白以外的大局部血浆蛋白，如清蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种 凝血因子、抗凝因

29、子、纤溶因子及各种转运蛋白等均系肝脏合成，当肝 细胞受损时这些血浆蛋白合成减少，尤其是清蛋白明显减少，导致低清 蛋白血症，临床上可出现腹水与胸水。r球蛋白系免疫球蛋白，由B淋 巴细胞及浆细胞所产生，当肝脏受损，尤其是慢性炎症时，刺激单核一 吞噬细胞系统，r球蛋白生成增多。当患严重肝病时血浆纤维蛋白原、 凝血酶原等凝血酶因子合成减少，临床上出现皮肤粘膜出血倾向。此外 体内氨基酸及核酸代谢产生的氨在肝内通过乌氨酸循环合成尿素，经肾 脏排除体外，从而维持血氨正常水平，当肝细胞严重伤害时，尿素合成 减少，血氨升高，临床上表现为肝性脑病。2、血清总蛋白和清蛋白比值测定原理90%以上的血清总蛋白和全部的血

30、清清蛋白是由肝脏合成，因此血清总 蛋白和清蛋白测定是反映肝脏功能的重要指标。临床意义：Q)血清总蛋白及清蛋白增高，主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋 白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水，肾上腺皮质功能 减退。(2)血清总蛋白及清蛋白的减低见于:(a )常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎、慢性肝炎、肝硬化、肝癌 等。总量60g/L或清蛋白25g/L称为低蛋白血症。(b )营养不良。(c)蛋白丧失过多。(d )消耗增加。(e )血清水分增加。血清总蛋白及球胆白增高，当血清总蛋白80g/L或球胆白35g/L , 称高蛋白血症或高球胆白血症血症。见于(a )各种慢性肝病。(b) M蛋白血症，如

31、多发性骨髓瘤淋巴瘤等。(c)自身免疫性疾病：如SLE、风湿热等。(d )慢性炎症与慢性感染：如Tb病、疟疾等。(4)A/G倒置：见于严重肝功能损伤及M蛋白血症等。3、血浆凝血因子测定除组织因子及由内皮细胞合成的VW因子外，其他凝血因子几乎都在肝 脏中合成，凝血抑制因子如抗凝血酶HI ( AT-m )、2巨球蛋白、al 抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都在肝脏中合成。凝血因子 半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子(n、vn、IX、x)o 因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝 血因子却有显著降低，故在肝病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。(1)凝血酶原时间测

32、定(PT )PT延长是肝硬化失代偿期的特征，也是诊断胆汁淤积，肝脏合成维生 素k依赖因子口、vn、x是否减少的重要检查。(2 )活化局部凝血活酶时间测定(APTT)严重肝病时，维生素K缺乏时APTT延长。(3 )凝血酶凝固时间测定(TT )肝硬化或急性爆发性肝功能衰竭合并DIC时，TT可延长。(4 )肝促凝血酶原激酶试验(HPT )能反响因子口、皿、X的综合活性。(5 )抗凝血酶HI测定(AT-m )主要在肝合成，70%-80%凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1 : 1共价 复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT-HI活性明显降低，合并DIC时更 低。4、血氨测定肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关

33、键，在肝硬化及爆发性肝衰时, 如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚, 引起肝性脑病。脂类代谢功能检查 血清脂类包括胆固醇、胆固醇脂、磷脂、甘油三脂及游离脂肪酸。血液 中的胆固醇及磷脂主要来源于肝脏。血清胆固醇和胆固醇脂的测定。临床意义：a、肝细胞受损时，如肝硬化、爆发性肝衰血中总胆固醇降低。b、胆汁淤积时，血中胆固醇增加，其中以游离胆固醇增加为主。 胆固醇脂与游离胆固醇比值降低。c、营养不良及甲亢时血中总胆固醇降低。胆红素代谢检直当红细胞破坏过多（溶血性贫血）、肝细胞膜对胆红素转运缺陷（Gilbert 综合征）、结合缺陷（Crigler-Najjar综合征），排泄障碍

34、（Dubin-Johnson综合征）及胆道阻塞（各型肝炎、胆管炎症等）均 可引起胆红素代谢障碍，临床上通过检测血清总胆红素、结合胆红素, 非结合胆红素、尿内胆红素及尿胆原，借以诊断有无溶血及判断肝、胆 病在胆色素与代谢中的功能状态。1、总胆红素测定（STB ） 临床意义：(1 )判断有无黄疸，黄疸程度及演变过程STB17.1|jmol/L ,但34.2 pmol/L为隐性黄疸或亚临床黄疸，34.2-171|jmol/L为轻度黄疸, 171-342jjmol/L为中度黄疸，342|jmol/L为高度黄疸。在病程中检 测可以判断疗效和指导治疗。(2 )根据黄疸程度推断黄疸病因：溶血性黄疸85.5u

35、mol/L。肝细胞 性黄疸17.1-171|jmol/L ,不完全梗阻性黄疸为171-265pmol/L ,完 全梗阻性黄疸通常342pmol/L。(3 )总胆红素、结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型，假设STB 增高伴非结合胆红素明显升高提示为溶血性黄疸，总胆红素增高伴结合 胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸，三者均增高为肝细胞性黄疸。2、血清结合胆红素与非结合胆红素测定临床意义 根据CB与STB比值,可协助鉴别黄疸类型如CB/STB20% 提示溶血性黄疸，20%-50%之间为肝细胞性黄疸，比值50%为胆汁 淤积性黄疸。某些肝胆疾病的早期，肝炎的黄疸前期之黄疸型肝炎，失 代偿肝硬化、肝癌等，

36、30%-50%患者表现为CB增加，而STB正常。3、尿胆原检查原理：在胆红素肠、肝循环过程中，仅有极少量尿胆原逸入血循环，从 肾脏排除。临床意义：(1)尿胆原增多：a、肝细胞受损。b、循环中红细胞破坏增加及红细胞 前体细胞在骨髓内破坏增加，如溶贫。c、出血时由于胆红素生成增加。 d、其他、如肠梗阻顽固性便秘时吸收增多。(2)尿胆原减少和缺如：a、胆道梗阻。b、新生儿及长期服用抗生素时， 由于肠道细菌缺乏或受到药物抑制，使尿胆原生存减少。4、尿胆红素检查原理 非结合胆红素与不能透过肾小球屏障，因此不能在尿中出现，而结合胆 红素为水溶性能够透过肾小球基底膜在尿中出现(肾阈34|jmol/L )。临

37、床意义 尿胆红素试验阳性提示血中结合胆红素增加；a、胆汁排泄受阻。b、肝 细胞损害，C、鉴别黄疸：溶血性黄疸为阴性，上述二种为阳性。先天 性黄疸中Dubin-Johnson和Rotor综合征为阳性。而Gilbert和 Crigler-Najjar综合征那么为阴性。胆汁酸代谢检查 原理 胆汁酸在肝脏中由胆固醇合成，随胆汁分泌入肠道，经肠菌分解后小肠 重吸收，经门静脉入肝，被肝细胞摄取，少量进入血循环，因此胆汁酸 测定能反映肝细胞合成，摄取及分泌功能，并与胆道排泄功能有关。临床意义胆汁酸增高见于(1)肝细胞损害；(2)胆道阻塞；(3)门脉分流肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环；(4 )

38、进食后可一过性增高。为一生理现象。血清氨基转移酶(ALT、AST)临床意义：(1)急性病毒性肝炎ALT、AST均显著升高，可达正常20-30倍，但ALT更高，ALT/AST1O(2)慢性病毒性肝炎，轻度上升或正常，ALT/AST1。假设ALT/AST1 , 提示慢性肝炎进入活动期可能。(3)酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，可轻度升 高或正常。ALT/AST1O酒精性肝病AST显著升高；分布区域上腔静脉分布区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等部位。产生原因一般认为与肝脏对雌激素的灭活作用减弱有关，常见于急、慢性肝炎或 肝硬化。此外慢性肝病患者手掌大、小鱼际肌处常发红，加

39、压后褪色, 称为肝掌，发生机理与蜘蛛痣相同。水肿皮下组织的细胞及组织间隙内液体积聚过多称为水肿。凹陷性水肿指局 部受压后可出现凹陷；非凹陷性水肿指局部组织虽然有明显肿胀，但受 压后并无明显凹陷，如粘液性水肿和象皮肿（丝虫病）0根据水肿的轻 重，可分为轻、中、重三度。轻度主要见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织 轻度下陷，平复较快。中度全身组织均可见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的的组织下陷, 平复缓慢。(4)肝硬化、肝内外胆汁淤积，转氨酶活性可正常或轻度升高，肝硬化终末期可降低。急性心肌梗塞后6-8小时AST增高。碱性磷酸酶(ALP )临床意义：(1)肝胆系统疾病各种

40、肝内、外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平 行，累及肝实质细胞的肝胆疾病(肝炎、肝硬化)ALP轻度升高。黄疸的鉴别：a、胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素升高，转氨酶轻度；b、肝细胞性黄疸，血清胆红素中度增加，转氨酶很高，ALP正 常或稍高；c、肝内局限性胆道阻塞(如肝癌、肝脓肿)，ALP明显增高， ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。(3)骨骼疾病。(4)生长中儿童、妊娠中、晚期、可生理性增加。r-谷氨酰转移酶(GGT)原理GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷光甘肽的代谢，肾、肝和胰含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。临床意义：Q)胆道阻塞性疾病； (2)急、慢

41、性病毒性肝炎、肝硬化;急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎；(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺肿瘤、前列腺肿瘤等可轻度增加。单氨氧化酶测定(MAO) 临床意义：Q)肝脏病变，80%的重症肝硬化及伴有肝硬化的肝癌MAO增高。但对早期肝硬化不敏感，急性肝炎多正常。中、重度慢性肝炎有50%血 清MAO增高，说明有肝细胞坏死和纤维化形成。(2)肝外疾病：慢性心衰、糖尿病、甲亢、系统性硬化等可升高。脯氨酰羟化酶测定(PH )临床意义:Q）肝纤维化的诊断。（2）肝脏病变随访及预后判断，慢性肝炎，肝硬化其PH活性进行性增高, 提示肝细胞坏死及纤维化状态加重，假设治疗后PH活性下降，提示治疗 有效，疾病在康复当中。1

42、4.临床常用生物化学检测第一节血糖及其代谢物检测 空腹葡萄糖检测：参考值邻甲苯胺法为临床意义1、增高见于1 ） 1型或2型糖尿病；2 ）内分泌疾病如巨人症或肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺 功能亢进症、嗜铭细胞瘤、胰高血糖素病等；）应激性高血糖：如颅脑损伤、脑卒中、心肌梗塞等；3 ）药物影响：如睡嗪类利尿剂、口服避孕药等；）其他：妊娠呕吐、麻醉、脱水、缺氧、窒息等；4 ）生理性增高如饱食、高糖饮食、剧烈运动、情绪紧张等。2、减低见于1）胰岛素过多；2）缺乏抗胰岛素激素；3）肝糖原贮存缺乏性疾病；4 ）其他。口服葡萄糖耐量试验临床意义诊断糖尿病两次空腹血糖分别三7.0mmol/L ,本试验高峰值

43、l.lmmol/L，或2 小时值mmol/L ;随机血糖1l.lmmol/L ,且伴尿糖阳性；或有 多尿、口渴、多饮等临床病症者可确诊糖尿病。糖耐量减低指空腹血糖7.0 mmol/L , 2小时血糖在7.8-11.1 mmol/L之间，多 见于糖尿病前期、痛风、肥胖病、甲状腺功能亢进症、肢端肥大症、皮 质醇增多症等。低血糖现象肝源性低血糖，空腹血糖常低于正常，口服糖后血糖高峰提前出现并高 于正常，2小时后不能降至正常；2型糖尿病早期也可出现低血糖病症；功能性低血糖患者，空腹血糖正常，服糖后血糖高峰也在正常范围内, 但服糖后2-3小时可发生低血糖。葡萄糖耐量曲线低平常见于胰岛B细胞瘤、甲亢、腺垂

44、体功能减退症及肾上腺皮质功能减 退症等。01清胰岛素检测和胰岛素释放试验III参考值RIA法空腹血胰岛素为10-20mu/L胰岛氯mu/L ) /血糖值mg/dl)04 ,提示高胰岛素血症或胰岛B细 胞瘤。肝、肾功能衰竭或排泄功能受阻血胰岛素浓度也可升高。tQ清C肽检测III测定血清c肽水平可以了解胰岛素的分泌、代谢和胰岛B细胞的储藏 功能 参考值 空腹：265-132pmol/L 临床意义 低血糖 糖尿病伴胰岛B细胞瘤患者，血清胰岛素和C肽浓度均升高;外源性胰岛素过量所致低血糖患者，血清胰岛素浓度升高，而C肽降 低； 胰岛B细胞瘤术后，血清C肽水平仍升高，提示肿瘤未被完全切除 或有复发。肝硬

45、化 血清C肽升高，C肽/胰岛素比值降低。糖尿病 存在胰岛素抗体时，只有用c肽检测来了解胰岛B细胞功能。糖化血红蛋白检测 因其不受血糖暂时波动的影响，故对高血糖特别是血糖和尿糖波动较大 的患者有独特的诊断意义 参考值 按GHb占总Hb的百分率计算。电泳法为5.6-7.5%微柱法为4.1-6.8% 临床意义 可反映患者抽血前1-2个月内血糖的平均综合值,并对区别糖尿病性高 血糖和应激性高血糖有价值。第二节血清脂质和脂蛋白检测 血清脂类物质包括总胆固醇（TC ）、甘油三酯（TG ）、磷脂（PL ）和 游离脂肪酸（FFA ）。脂蛋白根据密度不同分为高密度脂蛋白（HDL ）、 低密度脂蛋白（LDL ）、

46、极低密度脂蛋白（VLDL ）和乳糜微粒（CM）, 此外少数介于LAL和HDL之间的LP ,称为LP （ a ）载脂蛋白（Apolp ）维持LP与脂类结合在血液中运输，调控脂代谢有 关酶的活力及识别脂蛋白受体等重要功能，按载脂蛋白的成分不同分为 ApoA、B、C、D、Eo总胆总胆醇测定参考值比色法或酶法：成人W 5.17mmol/L为合适水平，5.20 5.66mmol/L 为边缘水平25.69mmol/L为升高。临床意义L增高见于甲状腺功能减退、冠状动脉粥样硬化症、高血脂症，糖尿病、肾病 综合征、类脂质肾病、慢性肾炎肾病期、胆总管阻塞、长期高脂饮食、 精神紧张或妊娠期。2、降低见于严重的肝脏疾病、严重的贫血、甲亢或营养不良二甘油三酯测定参考值荧光法或酶法：为; wl.70mmol/L为合适水平, 1.70mmol/L 为升高。临床表现1、增高见于动脉粥样硬