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1、心衰定义心衰定义(dngy)的变迁的变迁1第一页，共三十五页。n n心衰心衰定义为定义为:n n心室充盈压升高，或n n静息或运动(yndng)(yndng)时，由于心功能不全引起外周供氧不足心衰的定义心衰的定义(dngy)(dngy)2第二页，共三十五页。n n心功能不全心功能不全 n n通常源于心肌功能不全或功能丧失n n以左心室扩大或肥厚为特征(tzhng)(tzhng)n n导致神经内分泌、循环异常以及具有特征性的症状心衰的定义心衰的定义(dngy)(dngy)3第三页，共三十五页。左室左室射血分数(fnsh)(fnsh)保留保留的心衰术语术语n n文献(wnxin)(wnxin)中描
2、述各不相同:n n左心室射血分数保持的心衰左心室射血分数保持的心衰(preserved left ventricular(preserved left ventricular ejection fraction,HF-PLVEF)ejection fraction,HF-PLVEF)1 1n n射血分数正常性心衰射血分数正常性心衰(Normal Ejection Fraction,HFNEF)(Normal Ejection Fraction,HFNEF)2 2n n收缩功能尚存的心衰收缩功能尚存的心衰 (Preserved Systolic Function,HF-(Preserved Sy
3、stolic Function,HF-PSF)PSF)1 1n n舒张性心衰舒张性心衰2 21.HFSA,J Card Fail.2006;12:1;2.Oh JK et al.J Am Coll Card.2006;47:500-506;4第四页，共三十五页。左室射血分数正常的心力衰竭左室射血分数正常的心力衰竭 Heart Failure with Normal left ventricular Ejection Fraction HFNEF2007200720072007年年年年,欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了欧洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了欧
4、洲心脏病学会心衰和心脏超声组发表了有关有关有关有关(yugun)(yugun)(yugun)(yugun)左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识左室射血分数正常的心衰诊断的专家共识射血分数保留的心力衰竭射血分数保留的心力衰竭 Heart Failure with preserved ejection fraction Heart Failure with preserved ejection fraction HF-PEFESC Guideline of Heart Failure 2008ESC Guideline of
5、Heart Failure 20085第五页，共三十五页。左室左室射血分数保留保留(boli)(boli)的心衰概念概念 n nHFNEFHFNEF常常是指舒张性心衰常常是指舒张性心衰(diastolic heart failure,DHF)(diastolic heart failure,DHF)n n由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起(ynq)(ynq)n nHFNEFHFNEF不完全是不完全是DHFDHF；它同样可见于收缩性心衰；它同样可见于收缩性心衰(SHF),(SHF),其与症状的相关性超过其与症状的相关性超过LVEFLVEF
6、n n虽然左室整体收缩功能保留虽然左室整体收缩功能保留,但但HFNEFHFNEF病人存在心肌组织多普勒病人存在心肌组织多普勒(TD)(TD)速度降低。速度降低。TDTD速度较速度较LVEFLVEF更为敏感更为敏感n n在缺乏精确区别左室舒张在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下收缩功能不全的情况下,对于心衰不伴有对于心衰不伴有LVEFLVEF降低者最好降低者最好称为称为HFNEFHFNEF或或HF-PEFHF-PEF,而不称为而不称为DHF DHF 6第六页，共三十五页。心衰的患病率66-10375-8670-847550402555-95787675606865年龄段平均年龄美国(mi
7、 u)(CHS)芬兰(fn ln)(Helsinki)英国(yn u)(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例HF-PSF的比例55516846715939711.Petrie M,McMurray J.Lancet.2001;358:423-434.2.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.CHF患病率患病率(%)0123456789107第七页，共三十五页。HF-PSF患病率的长期趋势 1.Owan TE et al.N Engl
8、 J Med.2006;355:251-259.8第八页，共三十五页。住院(zh yun)率与生存率9第九页，共三十五页。心衰患者心衰患者(hunzh)(hunzh)再住院率再住院率1.Hogg K et al.J Am Coll Card.2004;43:317-327.再住院率再住院率再住院率再住院率 (%)(%)Philbin Philbin 等等等等Malki Malki 等等等等Smith Smith 等等等等Dauterman Dauterman 等等等等HF-PSFHF-PSF4444262646465858SHFSHF424233334646585810第十页，共三十五页。HF
9、-PSF患者(hunzh)(hunzh)的生存率Bhatia RS et al.N Engl J Med.2006;355:260-269.11第十一页，共三十五页。参数参数参数参数SHFSHFHF-PSFHF-PSF病史病史 冠心病冠心病 高血压高血压 糖尿病糖尿病 瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病 阵发性呼吸困难阵发性呼吸困难+体格检查体格检查 心界扩大心界扩大 心音低钝心音低钝 S3 S3 奔马律奔马律 S4 S4 奔马律奔马律 高血压高血压 瓣膜返流瓣膜返流 啰音啰音 水肿水肿 颈静脉充盈颈静脉充盈+胸部胸部X X线线(X-ray)(X-ray)心脏扩大心脏扩大 肺淤血肺淤血+收缩收缩(shu
10、 su)(shu su)性性HF(SHF)与与HF-PSF:症状和症状和体征体征Givertz MM et al.In:Braunwald E,Zipes DP,Libby P,eds.Heart Disease,A Textbook of 心血管 Medicine.7th edition.Philadelphia,Pa:WB Saunders.2001;534-561.12第十二页，共三十五页。收缩功能下降收缩功能下降(xijing)(xijing)与收缩功能尚存的心衰比较与收缩功能尚存的心衰比较 EF EF下降的下降的HFHFEFEF正常的正常的HFHF(收缩功能尚存收缩功能尚存)病因病因
11、心梗心梗;特发性扩张型心肌病特发性扩张型心肌病高血压高血压 糖尿病糖尿病;房颤房颤,一一过性缺血过性缺血临床进展临床进展持续性持续性 HFHF通常间断性通常间断性 HFHF左心室重构左心室重构(左心室容积增加左心室容积增加)+0 0左心室肥厚左心室肥厚+/-+/-+失同步失同步常见常见可能相对少见可能相对少见二尖瓣血流图形二尖瓣血流图形充盈受限或舒张图形异常充盈受限或舒张图形异常舒张图形异常舒张图形异常舒张早期二尖瓣环峰值舒张早期二尖瓣环峰值显著下降显著下降+轻度下降轻度下降+左房压力左房压力升高升高升高升高左房容积左房容积升高升高升高升高Sanderson JE.Heart 2007;93:
12、155-158.13第十三页，共三十五页。左心室舒张和收缩功能左心室舒张和收缩功能(gngnng)(gngnng)不全的机制不全的机制左心室压力左心室压力(yl)左心室容积左心室容积(rngj)舒张功能不全舒张功能不全高血压高血压 高龄高龄左心室肥厚左心室肥厚向心性重构向心性重构收缩功能不全收缩功能不全心梗、心肌病、心梗、心肌病、容量负荷过重容量负荷过重高血压高血压离心性重构离心性重构调节剂调节剂:血管紧张素血管紧张素II,醛固酮醛固酮,儿茶酚胺儿茶酚胺,细胞因子细胞因子Adapted from Zile MR,Brutsaert DL.Circulation.2002;105;1387-13
13、93.14第十四页，共三十五页。有高血压病史有高血压病史(bn sh)(bn sh)的的HF-PSF患者比例患者比例n n报道时，大多数报道时，大多数HF-PSFHF-PSF患者患者(hunzh)(hunzh)有高血压有高血压n n大多数既往或目前有大多数既往或目前有LVHLVH1.Senni M et al.Circulation.1998;98:2282-2289.4.Owan TE et al.N Engl J Med.2006;355:251-2592.Vasan RS et al.J Am Coll Card.1999;33:1948-1955.5.Bhatia RS et al.N
14、 Engl J Med.2006;355:260-2693.Gottdiener JS et al.Ann Intern Med.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者患者(hunzh)(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常尚正常EF降低降低16第十六页，共三十五页。左室左室射血分数保留保留的心衰诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准标准 需满足以下三个条件需满足以下三个条件:n n1)1)心衰的体征
15、或症状心衰的体征或症状心衰的体征或症状心衰的体征或症状：由于一些病人仅存在呼吸困难的症：由于一些病人仅存在呼吸困难的症状状,缺乏体征和液体负荷缺乏体征和液体负荷,故症状可作为存在故症状可作为存在HFNEFHFNEF的临床的临床证据。证据。n n2)2)正常或轻度异常正常或轻度异常正常或轻度异常正常或轻度异常(ychng)(ychng)的的的的LVLV收缩功能收缩功能收缩功能收缩功能：LVEF LVEF50%(50%(45%ESC2008)45%ESC2008)LV LV不大；舒张末容积指数不大；舒张末容积指数 LVEDVI LVEDVI 97 mL/m2 97 mL/m2n n3)3)舒张性舒
16、张性舒张性舒张性LVLV功能不全的证据功能不全的证据功能不全的证据功能不全的证据 17第十七页，共三十五页。有创性评价舒张有创性评价舒张(shzhng)(shzhng)性性LV功能不全的指标功能不全的指标n n是HFNEF的确切证据包括:左室舒张末压(LV end-diastolic pressure)16 mmHg 或或平均(pngjn)(pngjn)肺毛细血管楔压(mean pulmonary capillary wedge pressure)12 mmHg 18第十八页，共三十五页。无创评价舒张性无创评价舒张性LV功能功能(gngnng)(gngnng)不全指标不全指标 n n心肌组织心
17、肌组织Doppler(TD)Doppler(TD)评估评估LVLV舒张功能不全舒张功能不全:测量左室测量左室基底部基底部(二尖瓣环二尖瓣环)的长轴心的长轴心肌缩短速度或长轴速度肌缩短速度或长轴速度n nE/E”E/E”比值比值1515是是LVLV舒张功舒张功能不全的诊断根据能不全的诊断根据n n如如E/EE/E8 8 则可除外则可除外HFNEFHFNEF的诊断的诊断n n E/E E/E比值介于比值介于8-158-15提示有提示有LVLV舒舒张功能不全张功能不全,但不能作出肯定但不能作出肯定(kndng)(kndng)诊断诊断,应结合其他无创指应结合其他无创指标标19第十九页，共三十五页。n
18、n血流Doppler测定的二尖瓣速度E/A比值(bzh)(bzh)和TD联合应用 20第二十页，共三十五页。n n左室肌重指数左室肌重指数 LV mass index LV mass index122 g/m2(122 g/m2(女性女性)149 g/m2(149 g/m2(男性男性)对对HFNEFHFNEF具有充分的诊具有充分的诊断价值断价值n n左房容积指数左房容积指数 (LA volume index)(LA volume index)左房容积指数左房容积指数40 mL/m2 40 mL/m2 则足以证明有则足以证明有LVLV舒张舒张(shzhng)(shzhng)功能不全功能不全 相反
19、相反,如左房容积指数如左房容积指数29 29 mL/m2 mL/m2 是排除是排除HFNEFHFNEF的必的必须条件须条件n n心电图证明的房颤心电图证明的房颤心电图证明的房颤心电图证明的房颤21第二十一页，共三十五页。n nBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP水平增加常见于心衰水平增加常见于心衰n nNT-proBNPNT-proBNP浓度在正常人随年龄而增加浓度在正常人随年龄而增加,女性较男性高女性较男性高n nBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP水平可受一些并发症的影响水平可受一些并发症的影响(yngxing)(yngxing),如如败血症、肝衰或肾衰败血
20、症、肝衰或肾衰n n当肾小球滤过率低于当肾小球滤过率低于60ml/min60ml/min时时,BNP,BNP水平升高独立于水平升高独立于LVLV充盈压充盈压 n nBNPBNP和和NT-proBNPNT-proBNP值升高不仅反映左房膨胀值升高不仅反映左房膨胀,当右房膨胀时当右房膨胀时,如如在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高在慢性阻塞性肺病、肺动脉栓塞或机械通气引起发生肺动脉高压时，压时，也会升高也会升高22第二十二页，共三十五页。n n血浆血浆血浆血浆BNP BNP 或或或或NT-proBNP:NT-proBNP:如如BNPBNP200pg/mL 200pg/mL 或或N
21、T-proBNPNT-proBNP220pg/mL,220pg/mL,同时要有以下证据同时要有以下证据(zhngj)(zhngj):n nTD(E/E ratio);TD(E/E ratio);n nE/A ratio and DT combined E/A ratio and DT combined n nLV mass index or LA volume indexLV mass index or LA volume indexn nECG ECG 确定的确定的AFAF如如BNPBNP400pg/mL 400pg/mL 或或NT-proBNPNT-proBNP2000pg/mL2000p
22、g/mL可能可能HFHF23第二十三页，共三十五页。n n排除排除HFNEFHFNEF的条件的条件:n n(1)如病人诉呼吸困难,不伴体液负荷,BNP100pg/mL 或NT-proBNP120pg/mL,可除外任何形式(xngsh)(xngsh)的心衰。n n(2)如LVEF50%、LVEDVI76mL/M2、无AF、无心房扩张、无LVH,无高的TD E/E,HFNEF的诊断可除外 24第二十四页，共三十五页。如何诊断如何诊断左室左室射血分数(fnsh)(fnsh)保留保留的心衰:ESC ESC 共识共识共识共识HF的症状的症状(zhngzhung)(zhngzhung)或体征或体征LVEF
23、 50%LVEF 50%且且 左心室舒张末期左心室舒张末期(mq(mq)容积指数容积指数(LVED VILVED VI)97 ml/m 12 mm Hg或或左心室舒张末压左心室舒张末压 16 mm Hg组织多普勒组织多普勒NT proBNP 220 pg/mlBNP 200 pg/mlE/E 15E/E 1515 E/E 8超声血流多普勒超声血流多普勒:.E/A DT.肺静脉血流肺静脉血流.左房扩大左房扩大.左心室肥厚左心室肥厚.房颤房颤NT proBNP 220 pg/mlor BNP 200 pg/mlHFNEF组织组织多普勒多普勒E/E 8 E/E 8 From Paulus Eur H
24、eart J.200725第二十五页，共三十五页。左室左室射血分数保留保留的心衰治疗治疗(zhlio)指南指南26第二十六页，共三十五页。Swedberg et al.Eur Heart J.2005:26;1115-1140.ESC关于关于(guny)(guny)HF-PSF治疗指南治疗指南n n目前无任何药物获正式批准的治疗适应症目前无任何药物获正式批准的治疗适应症n nESC治疗指南治疗指南(zhnn)(zhnn):n n“由于几乎所有的大型心衰对照临床研究均排除左心室收缩功能代偿或舒张功能不全患者，相关资料有限(证据水平 C)，因此主要还是推测性”27第二十七页，共三十五页。ESC 关
25、于关于(guny)(guny)HF-PSF治疗建议治疗建议药物种类药物种类ESC ESC 临床建议临床建议ACE ACE 抑制剂抑制剂改善心脏舒张和扩张性改善心脏舒张和扩张性利尿剂利尿剂出现液体负荷过重时谨慎使用出现液体负荷过重时谨慎使用避免过度降低前负荷避免过度降低前负荷(后者会降低搏出量和后者会降低搏出量和心输出量心输出量)阻滞剂阻滞剂减慢心率、延长舒张期减慢心率、延长舒张期维拉帕米型钙通道维拉帕米型钙通道阻滞剂阻滞剂减慢心率、延长舒张期减慢心率、延长舒张期ARBARB高剂量可降低住院率高剂量可降低住院率Swedberg et al.Eur Heart J.2005:26;1115-114
26、0.28第二十八页，共三十五页。降压药物预防降压药物预防(yfng)HF-PSF的作用的作用 29第二十九页，共三十五页。LVH和肾素和肾素-血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素-醛固酮系统醛固酮系统（RAAS）n nRAASRAAS在调节在调节LVHLVH方面发挥重要作用方面发挥重要作用n n血管紧张血管紧张(jnzhng)(jnzhng)素素II(Ang II)II(Ang II)参与参与LVHLVH的强有力证据的强有力证据n nAng II和LVH的相关性不依赖于血压 n nAng II的致心肌肥厚效应已有详细描述 n nAng II诱导心肌细胞合成蛋白、RNA和DNAn
27、 nAng II 水平与左心室后壁及室壁相对厚度有关1.Schmieder RE et al.J Hum Hypertens.2000;14:597-604;2.Schlaich MP et al.Clin Nep危险(wixin)比ol.1998;49:153-159;3.Schmieder RE et al.Am J Med.1988;84:S136-S139.30第三十页，共三十五页。原发性高血压原发性高血压原发性高血压原发性高血压LVHLVH逆转逆转逆转逆转(nzhun)(nzhun)(nzhun)的随机、对照研究荟萃的随机、对照研究荟萃的随机、对照研究荟萃的随机、对照研究荟萃分析分析
28、分析分析-16-16-14-14-12-12-10-10-8-8-6-6-4-4-2-200利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂ACEIACEIARBsARBs-8%-6%-11%-10%-13%左心室重左心室重左心室重左心室重量下降量下降量下降量下降(xijing)(xijing)(%)(%)80个随机对照研究个随机对照研究(ynji)，4,113例患者例患者Klingbeil AU et al.Am J Med.2003;115:41-46.31第三十一页，共三十五页。左室左室射血分数(fnsh)(fnsh)保留保留的心衰研究研究CHARM32第
29、三十二页，共三十五页。左室左室射血分数(fnsh)(fnsh)保留保留的心衰研究研究 Year 1:HR 0.69(0.47,1.01),p=0.055Year 2:HR 0.92(0.70,1.21),p=0.545 1Y:46 vs 65 events2Y:107 vs 100HR 0.95(0.86-1.06),p=0.60I-PRESERVEPEP-CHF发生死亡及住院(zh yun)患者发生心衰的时间33第三十三页，共三十五页。结论结论(jiln)(jiln)n n左室左室射血分数保留保留的心衰患者的年龄较大，女性比患者的年龄较大，女性比例高例高n n相比相比EFEF降低的HF患者，
30、患者，EFEF尚存的患者高血压和房颤尚存的患者高血压和房颤发生率较高，而冠心病发生率相对较低发生率较高，而冠心病发生率相对较低 n n年死亡率相对较低n n因任何原因再住院率与左心室收缩功能因任何原因再住院率与左心室收缩功能(gngnng)(gngnng)不全患不全患者相似者相似34第三十四页，共三十五页。内容(nirng)总结心衰定义的变迁。通常源于心肌功能不全或功能丧失。由于左室松弛缓慢及左室僵硬导致舒张功能不全引起。在缺乏精确区别左室舒张/收缩功能不全的情况下,对于心衰不伴有LVEF降低者最好(zu ho)称为HFNEF或HF-PEF,而不称为DHF。丹麦.(Copen.)。收缩性HF(SHF)与HF-PSF:症状和体征。心血管事件链中的疾病都是心衰的主要危险因素。E/E”比值15是LV舒张功能不全的诊断根据。34第三十五页，共三十五页。