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1、射血分数正常心力衰竭诊治(zhnzh)(zhnzh)的专家共识20102010第二届中国心力衰竭第二届中国心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)论坛论坛大连大连解读：许其倓解读：许其倓第一页，共三十四页。近年，ESC和ACC/AHA心衰指南均已放弃使用舒张性心力衰竭这一提法(t f)(t f)，改用HF with Normal(Preserved)left ventricular Ejection Fraction。简称HFNEF 或HFPEF 即射血分数正常心力衰竭，已区别于射血分数减低心力衰竭（HFREF）第二页，共三十四页。提纲(tgng)(tgng)l l流行
2、病学流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张功能的指标(zhbio)(zhbio)l lHFPEF的诊断l l治疗第三页，共三十四页。流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)l l2004年，国内统计，HFPEF占住院(zh yun)(zh yun)心衰的34.1%；同期国外资料为4071%（平均56%）。l l最近两个大型试验的资料表明：HFREF死亡率在2032%；HFPEF死亡率在2229%；两组再住院率无显著差异 过去过去20年，对年，对HFREF的生存率明显提高，的生存率明显提高，而而HFPEF驻步不前驻步不前第四页，共三十四页。易
3、患疾病(jbng)(jbng)和人群l l老年女性老年女性(nxng)(nxng)半数女性半数女性(nxng)(nxng)心衰是心衰是HFPEF HFPEF；男性；男性仅仅1/31/3（Cleland JC,et al Cleland JC,et al；Eur Heart J,2003Eur Heart J,2003）l l高血压高血压l l糖尿病糖尿病l l左室肥厚左室肥厚 l l冠心病冠心病l l房颤房颤l l限制型心肌病限制型心肌病第五页，共三十四页。l l流行病学l l临床表现临床表现l l如何定义正常或轻度收缩功能异常l l评估舒张(shzhng)(shzhng)功能的指标l lHF
4、P EF的诊断l l治疗第六页，共三十四页。临床表现l l肺淤血、气短 是HFPEF最早表现，但特异性和阳性预测值低（均 80%）,但出现率低于HFREFl l在HFPEF患者的年龄较大，超重和肥胖者多，出现气短很难判断，应测运动(yndng)(yndng)耐量（如6MWD，或测运动(yndng)(yndng)峰值氧耗量）来判断！第七页，共三十四页。l l流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度如何定义正常或轻度(qn d)(qn d)收缩功能异常收缩功能异常l l评估舒张功能的指标l lHFPEF的诊断l l治疗第八页，共三十四页。如何定义正常或轻度收缩功能(gngnng)(gngnn
5、g)异常l l在心衰患者，在心衰患者，LVEF呈单峰分布，确立正常呈单峰分布，确立正常界值较困难！界值较困难！l lNHLBI FHS采用LVEF 50%作为左室收缩功能正常或轻度异常的界值；l l2006年，美国心超协会和ESC心腔测量推荐意见：45%54%为轻度异常；l l2007年我国CHF指南(zhnn)(zhnn)界定LVEF 45%；l l本共识本共识 采用45%为左室收缩功能正常或轻度异常的界值，但还应补充左室容量左室容量 指标第九页，共三十四页。HFPEFl lLVEF 45%l lLVEDVI 97 ml/m2l lLVESVI 16mmHg,或mPWP 12mmHg；或l
6、l左室舒张(shzhng)(shzhng)期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（dp/dv）。如果变化越大说明硬度越大。以左室松弛时间常数r 48ms；或l l舒张期左室硬度指数（）0.27第十二页，共三十四页。2009ACC/AHA心衰指南(zhnn)(zhnn)指出l lUCG是心衰最有用的诊断工具！l l能定量回答三个关键问题：l lEF是否降低？是否降低？l l左室结构是否异常？左室结构是否异常？l l是否存在能够解释临床表现的其他心脏结是否存在能够解释临床表现的其他心脏结构异常？构异常？l l要求每个心衰患者在基础状态下均应检查一次；以后应动态评估(pn)(pn)和作为评定疗效的参
7、照第十三页，共三十四页。l l组织多普勒心超：E/A比值优于血流多普勒E/A比值 E/E（二尖瓣舒张早期血流速度/组织多普勒舒张早期伸长(shn chn)(shn chn)速度）15 代表左室代表左室充盈充盈压增加，可确定增加，可确定；8代表正常或降低；第十四页，共三十四页。l l血流多普勒心超过去依在舒张期二尖瓣血流E峰和A峰比值判断：l lE/A 2，提示左室限制型充盈异常；l lE/A 1,2，假正常化，在中度(zhn d)(zhn d)舒张功能受损时常见。因此，目前不能以此作出正确诊断！因此，目前不能以此作出正确诊断！第十五页，共三十四页。l l血流多普勒心超仅当 E/E 在815，或
8、BNP升高者采用：l l可测E/A 50岁）伴DT 280ms；l l或Ard Ad（左心房收缩期逆向(n xin)(n xin)肺静脉血流持续时间与二尖瓣A波血流时间的差值）30ms第十六页，共三十四页。l l左房容积和内径测量：l lLAVI反映左室充盈压和舒张功能不全，不受负荷的影响；40 ml/m2，可诊断(zhndun)(zhndun)；如47mm作为 LAVI的替代指标第十七页，共三十四页。l l左室室壁重量指数（LVWMI）：当上述(shngsh)(shngsh)标准异常时，LVWMI 122 g/m2(F)、149g/m2(M)，可佐证第十八页，共三十四页。l l脑钠肽：当LV
9、EF 45%，NT-proBNP 120pg/ml或BNP100pg/ml,可以排除；诊断分界(fn ji)(fn ji)值：NT-proBNP220pg/ml,或BNP200pg/ml。但需结合其他无创指标诊断。l l房颤：HFPEF者有3040%发生第十九页，共三十四页。2007年中国(zhn u)(zhn u)心衰指南指出l l大多数心衰伴有呼吸困难患者，血BNP 400ng/l；如1200 ng/l；敏感性85%，特异性88%l l如45%,LVEDVI 12mmHg；或LVEDVI 16mmHg；或r 值 48ms；或值 0.27第二十三页，共三十四页。确诊(quzhn)(quzhn
10、)标准l l符合诊断流程符合诊断流程(lichng)(lichng)中第一、二步证据；中第一、二步证据；l l有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：l lE/EE/E 15 15；或；或ppE/EE/E 815 815，伴，伴NTproBNPNTproBNP或或BNPBNP升高超升高超过过界界值值；或或ppE/EE/E 815 815，伴，伴E/A 0.5E/A 280msDT 280ms；或伴；或伴Ard-Ad Ard-Ad 30ms30ms；或伴；或伴LAVI40ml/mLAVI40ml/m2 2 或或LAD 47mmLAD 47mmpp有有创
11、检查创检查：LVEDP 16LVEDP 16或或mPWP 12mmHgmPWP 12mmHg或或 r r 48ms 48ms 或或 0.27 0.27第二十四页，共三十四页。可能诊断（probable diagnosis）适用于无TDI和测 BNP条件(tiojin)(tiojin)单位l l有第一、二条(r tio)(r tio)；l l具备以下一条标准可作出可能诊断：l l50岁者，E/A 280ms；l lArd-Ad 30ms；l lLAD 47mm；l lLVWMI,男149 g/m2,女122 g/m2；l lAF第二十五页，共三十四页。排除(pich)(pich)HFPEF的标准
12、l l无心衰症状(zhngzhung)(zhngzhung)和体征；l l有心瓣膜病 或心包病；l l血NTproBNP或BNP分别120或100pg/mll lLVEF 45%；l lLVEDVI 76ml/m2；l lLAVI 29ml/m2 无AF；l lLVWMI男116g/m2；女96g/m2；l lE/E 8第二十六页，共三十四页。l l流行病学l l临床表现l l如何定义正常或轻度(qn d)(qn d)收缩功能异常l l评估舒张功能的指标l lHFPEF的诊断l l治疗治疗第二十七页，共三十四页。心脏解剖生理(shngl)(shngl)基础l l胚胎(piti)(piti)第一
13、生心区左心室、心房；l l胚胎第二生心区右心室、流出道、主动脉和肺动脉；l l阻力区别：左心动脉70%、毛细血管20%、静脉10%；右心动脉40%、毛细血管20%、静脉40%；l l做功区别：右心重量是左心的1/6，后负荷为体循环的1/10，仅占总心脏做功的1/4第二十八页，共三十四页。压力(yl)(yl)泵左心l l左室壁厚，B-myosin heavy chain表达为主。，收缩力强，但可扩性能差，容量耐受(nai shu)(nai shu)性差，当快速容量增加10%，LVEDP明显增加；而阻力增加一倍时，左心仍能耐受(nai shu)(nai shu)！l l左心功能不全的处理重点降低前
14、负荷降低前负荷第二十九页，共三十四页。容量(rngling)(rngling)泵右心l l室壁薄，室壁薄，a-a-肌球蛋白重链肌球蛋白重链肌球蛋白重链肌球蛋白重链 表达为主。可扩性大，收缩力表达为主。可扩性大，收缩力弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！弱；室间隔反向运动成为右室功能的重要部分！l l对前负荷的耐受性好对前负荷的耐受性好 CVP-420 mmHg CVP-420 mmHg；l l对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的对后负荷耐受性差，肺阻力仅占全身阻力的1/101/10！l l右心功能不全时，右心功能不全时，重点是降低肺阻力！重点是降低肺阻力！重点是降低肺阻力！重点是降低肺
15、阻力！如：提高氧分压、降低如：提高氧分压、降低P CO2P CO2、及时改善、及时改善(gishn)(gishn)肺内分流、肺内分流、控制肺部感染，等控制肺部感染，等第三十页，共三十四页。治疗(zhlio)(zhlio)l l积极控制和纠治基本病因(bngyn)(bngyn)和促发的因素；l l积极控压，使SBP 130,DBP 80%）,但出现率低于HFREF。左室舒张期僵硬度：指单位容积变化引起压力的变化（dp/dv）。诊断流程三步法（参照2007ESC超声分会标准）。组织多普勒结合血流多普勒检查。有左室舒张功能异常，即左室充盈压升高证据：。左心功能不全的处理重点降低前负荷。对后负荷耐受性差，肺阻力(zl)仅占全身阻力(zl)的1/10。谢谢听课第三十四页，共三十四页。