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1、儿童消化道出血(ch xi)诊疗何建清何建清第一页，共二十七页。目录(ml)CONTENTS快速(kui s)评判病情及检查01首部快速(kui s)处理02急诊安排及处置03第二页，共二十七页。快速评判病情程度(chngd)（1分钟内完成）v循环状况：心率，脉搏，血压，休克表现v呼吸状况：有无与失血程度及肺部炎症(ynzhng)不相平行的呼吸困难。v贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行v出血速度：便血，呕血量，Hb下降速度第三页，共二十七页。快速简要(jinyo)问诊查体（5分钟内完成）v出血部位、出血量、出血速度快速评判v既往病史：慢性贫血？咯血？皮疹？肝病？v其他症状：上
2、感（NSAIDs）？腹痛?v生命体征：血压，心率、呼吸（肺体征）v皮肤情况：皮疹HSP?ITP?黄疸？苍白?v腹部状况(zhungkung)：外科情况？梗阻征象？腹胀？肝脾？腹壁静脉？肠鸣音？v神经系统：前囟张力？颅内出血？（小婴儿，纯母乳喂养），瞳孔情况第四页，共二十七页。目录(ml)CONTENTS快速评判(pngpn)病情及检查01首部快速(kui s)处理02急诊安排及处置03第五页，共二十七页。首步快速处理(chl)（10分钟内完成）v纠正循环不良及休克：首步20ml/kg等张晶体液快速扩容（NS），酌情补充胶体液v监测循环、血压、心率，尿量情况：v和血备血：输红悬指针-Hb低于60
3、g/L，急性快速失血有休克表现的指针放宽。（交代病情(bngqng)，备血必要性）v小流量吸氧，暂禁食：v酌情小剂量镇静：贲门撕裂（氯丙嗪），静脉曲张谨慎肝昏倾向（氟哌啶醇，异丙嗪）第六页，共二十七页。目录(ml)CONTENTS快速评判(pngpn)病情及检查01首部快速(kui s)处理02急诊安排及处置03第七页，共二十七页。急诊检查(jinch)安排v血常规：血色素，血小板（ITP?）v凝血功能：DIC倾向？血友病？VK缺乏？v肝肾功：静脉曲张？HSP？v血型、输免全套：和血备血v大便常规及隐血：有脓血便的做培养v小便常规：血尿？血红蛋白尿？v急诊头颅CT平扫：颅内出血？v凝血因子：疑
4、诊血友病的务必在输血(sh xu)前抽血v溶血全套：疑诊溶血性贫血的，务必在输血前抽血第八页，共二十七页。静脉(jngmi)全身性止血药（适用于所有情况出血）v酚磺乙胺（止血敏）：增强血小板凝集，10 20mg/kg/次，bidv氨甲环酸（止血环酸）：抗纤溶，常用，5 10 mg/kg/次，bid。v氨甲苯酸（止血芳酸）：抗纤溶，0.050.1g/次，bid，成人极量0.6g/天v血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u/次，ivgtt，iv or p.o，bid，可气管(qgun)内给药。v维生素K1:510mg/次，iv 23天，小婴儿常规给药可配伍(piw)用第九页，共二
5、十七页。血液制品治疗(zhlio)v凝血酶原复合物：（含凝血因子 ）20u/kg/次，首剂可4060u/kg，4h后可重复用v纤维蛋白原：0.51g/次v新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，1020ml/kg/次v冷沉淀：1u含80100u，1u/kg提高因子活性2%，1u/kg提高因子活性1%。v抗血友病球蛋白（因子）：轻度1015u/kg/次，中度(zhn d)20u/kg/次，重度50u/kg/次，q12h。v红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。第十页，共二十七页。鉴别(jinbi)诊断：再次详细问诊及查体v上呼吸道出血：鼻衄？咽部出血？口腔出血？v下呼
6、吸道出血：肺含铁？（胸部增强CT）v全身性出血疾病：HSP？ITP？VK缺乏？血友病？v溶血性疾病：自免溶贫？遗传性血液疾病？v有无(yu w)除消化道外的其他部位合并出血：颅内？内脏？第十一页，共二十七页。消化道出血消化道出血(ch xi)(ch xi)部位及病种判断：部位及病种判断：v小量呕血：急性胃粘膜病变（NSAIDs），贲门撕裂，反流性食管炎，溃疡，HSPv大量呕血：溃疡，贲门撕裂，胃横径动脉出血，静脉曲张v黑便：上消化道出血，小肠出血，回肠淋巴滤泡增生症，慢性(mn xng)末段回肠炎v均匀混合血便：低位小肠出血（美克尔憩室，血管异常，肠淋巴滤泡增生症），高位结肠病变（息肉，肠梗阻
7、），HSPv便外带血：低位结肠病变（炎症，息肉，肛裂，痔疮）炎性肠病第十二页，共二十七页。安排(npi)进一步平诊检查v锝99m扫描：美克尔憩室（华西医院-核医学科）v胃镜：溃疡v结肠镜：息肉，低位肠出血v钡餐检查：有梗阻风险的用欧乃派克造影v小肠镜：胶囊内镜（梗阻风险，浙医儿童胶囊内镜），袖套式小肠镜（上海瑞金，上海复旦，广州妇女儿童中心）v血管(xugun)造影：华西医院可进行v腹部增强CT：肝、门脉系统异常v食物不耐受及过敏原（食物组）检测第十三页，共二十七页。选择性静脉(jngmi)用止血药（缩血管药）v生长抑素（施他宁）：昂贵，14肽，降低内脏血流3045%，对全身循环影响小，抑制胃
8、酸(wi sun)分泌，半衰期35秒，负荷量35ug/kg，维持量35ug/kg/h，成人250ug/h。较奥曲肽更安全，儿童尚缺乏足够系统评价。最好7天内使用。v生长抑素类似物（善宁，奥曲肽）：8肽，半衰期长，12ug/kg/d，IH bid，或0.30.5ug/kg/h。成人25ug/hv垂体后叶素：价廉，副作用大，成人0.20.4u/min，儿童0.20.4u/m2/min，对全身循环有影响，苍白（贫血貌重于贫血程度），青灰，腹痛，可诱发缺血损害第十四页，共二十七页。局部(jb)止血药v血凝酶（巴曲亭，立止血）：蝮蛇蛇毒血凝酶，0.30.5u，p.o，临时或 q4h q12hv凝血酶（纤
9、维蛋白酶，猪血提取物）：只能外用不能入血，250500u，口服或灌肠，q4h12hv去甲肾上腺素：成人8%浓度，儿童(r tng)4%浓度，520ml口服或灌肠，q412h，强烈缩血管，仅能短期使用，警惕粘膜坏死。v云南白药：“保险子”务必先口服，1/41/3瓶/次，p.o 或灌肠 tid第十五页，共二十七页。制酸药制酸药v奥美拉唑（洛赛克）：PPI，0.6 0.8 mg/kg/天，qd，ivgtt or iv，溃疡者首选(shu xun)v西咪替丁：H2受体拮抗剂，兼有抗过敏及免疫调节作用，过敏性紫癜出血首选，510mg/kg/次，ivgtt bidv法莫替丁（高舒达）：1mg/kg/天，b
10、id第十六页，共二十七页。粘膜(zhn m)保护及促康复剂：v磷酸(ln sun)铝凝胶（吉福士）：1/31/21包，p.o tid，警惕便秘v康复新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修复成分，510ml p.o tidv谷氨酰胺（自维，谷参肠安，成人1.0 tid）：胃肠粘膜代谢供能，促粘膜修复v复合维生素B：B1，B2，B6，单片含量低，23片 tid第十七页，共二十七页。内镜下止血(zh xu)治疗v喷洒(pns)止血剂：肾上腺素水，去甲肾素水，仅能术中短暂止血。v钛夹钳夹止血：准确定位止血，对血管性出血效佳。脱痂时有再出血可能。v电凝烧灼止血：结痂及脱痂时有再出血可能。v食管静脉曲张
11、套扎术：v内镜下息肉切除术：息肉切除，外科开腹已非首选第十八页，共二十七页。常见常见(chn jin)(chn jin)消化道出血的内镜下表现：消化道出血的内镜下表现：第十九页，共二十七页。常见消化道出血常见消化道出血(ch xi)(ch xi)的内镜下表现的内镜下表现第二十页，共二十七页。内镜下操作(cozu)及治疗第二十一页，共二十七页。双囊三枪管双囊三枪管v风险：窒息、心律失常，食管撕裂、粘膜压迫坏死，极痛苦，一般小于24小时。v充分润滑，抽干胃内残血v胃底囊：首先注气，压力50 70 mmHgv食道(shdo)囊：后注气，压力30 40 mmHgv重物牵引：成人0.5kgv撤管：饮入石
12、蜡油1015ml，30 min 后，先放气食道囊。第二十二页，共二十七页。外科会诊外科会诊(hu zhn)(hu zhn)及手术治疗及手术治疗v疑诊梗阻的（腹部平片及右上水平位，腹部B超，空气灌肠）v疑诊阑尾炎的（阑尾B超）v食管静脉曲张：门脉分流术，脾切除v疑诊消化道穿孔的：v有明显急腹征的v内科治疗无效的大量(dling)消化道出血第二十三页，共二十七页。饮食(ynsh)安排v急性出血期暂禁食数小时v大出血者严格禁食v小量出血：软食(runsh)，规则三餐，有助于中和胃酸及促粘膜修复。v消化性溃疡：小量多次进餐，食物反复刺激胃酸分泌，反而不利于溃疡修复。vHSP禁食时间宜较长，至大便隐血阴
13、性，低纤维软食。第二十四页，共二十七页。HpHp根除根除(gnch)(gnch)治疗治疗v急性出血期不建议行Hp根除治疗vHp根除时间：出血停止后或出院带药v目前尚无统一意见，常用一线方案：v奥美拉唑0.60.8mg/kgd，qd口服(kuf)v克拉霉素1520mg/kgd，v阿莫西林3050mg/kgdv分bid口服 710天第二十五页，共二十七页。THE END第二十六页，共二十七页。内容(nirng)总结儿童消化道出血诊疗。贫血程度：贫血程度与血色素水平及消化道出血量是否平行(pngxng)。监测循环、血压、心率，尿量情况：。新鲜冰冻血浆：扩容及补充各种凝血因子，1020ml/kg/次。红细胞悬液：4ml/kg提升血色素10g/L，1u红悬约150ml。食物不耐受及过敏原（食物组）检测。法莫替丁（高舒达）：1mg/kg/天，bid。康复新（美洲大蠊提取物）：含抗菌肽及促粘膜修复成分，510ml p.o tid第二十七页，共二十七页。