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1、仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日急性非静脉曲急性非静脉曲张张性上消化道出血性上消化道出血诊诊治治(zhnzh)流程流程 第一页，共四十五页。仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日l定定 义义急性非静脉曲急性非静脉曲张张性上消化道出血性上消化道出血(acute nonvariceal uppergastrointestinal bleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾患引起(ynq)的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。中华(Zhnghu)消
2、化内镜杂志.2015,32(12)787-793.第二页，共四十五页。仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日l定定 义义57.0/10万人Lau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13 Online Suppl.Table 1.第三页，共四十五页。仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日lLau JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13.第四页，共四十五页。仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日lLau
3、JY,et al.Digestion.2011;84(2)102-13.定定 义义急性非静脉曲急性非静脉曲张张(jngmi-qzhng)性上消化道出血性上消化道出血欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%第五页，共四十五页。效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnzh)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况(zhungkung)检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估内镜下止血成功PPI或或H2RA治治疗疗放射介入
4、或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否内镜检查（24h内）否是有无低危高危是静脉大静脉大剂剂量量PPI否是否否是否第六页，共四十五页。效期 期仅供医疗专业人士参考审批(shnp)号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnzh)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象(zhngxing)ANVUGIB的的诊诊断断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象第七页，共四十五页。l诊诊 断断症状及体征：症状及体征：呕血呕血 和/或 黑便黑便 伴或不伴 周周围围(zhuwi)循循环环衰竭
5、征象衰竭征象呕血黑便仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日周围循环(xnhun)衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等急性上消化道出血急性上消化道出血诊诊断基本可成立断基本可成立第八页，共四十五页。l诊诊 断断症状及体征：症状及体征：呕血呕血 和/或 黑便黑便 伴或不伴 周周围围循循环环衰竭衰竭(shuiji)征象征象呕血周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快(ji kui)、血压降低等部分患者(hunzh)：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便血便。黑便黑便/血便血便仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月
6、5日第九页，共四十五页。l诊诊 断断症状症状(zhngzhung)及体征：及体征：呕血呕血 和/或 黑便黑便 伴或不伴 周周围围循循环环衰竭征象衰竭征象呕血黑便仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日周周围围循循环环衰竭征象衰竭征象头晕头晕、心悸、面色、心悸、面色苍苍白白心率加快心率加快(ji kui)、血、血压压降低等降低等少数患者：仅仅有有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊。第十页，共四十五页。效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测
7、体液复苏、PPI早期应用(yngyng)循环衰竭征象ANVUGIB的的诊诊断断l症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭(shuiji)征象2015版版诊诊治流程治流程记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472h后才能真实反映出血程度。第十一页，共四十五页。效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象ANVUGIB的的诊诊断断l症状及体征：呕血
8、 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭(shuiji)征象2015版版诊诊治流程治流程监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。第十二页，共四十五页。效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日急性上消化道出血急性上消化道出血(ch xi)生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象否内镜检查（24h内）ANVUGIB的的诊诊断断ll症状(zhngzhung)及
9、体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB2015版版诊诊治流程治流程内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。第十三页，共四十五页。纠正(jizhng)循环衰竭效期 期仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏(f s)、PPI早期应用是循环衰竭征象否内镜检查（24h内）ANVUGIB的的诊诊断断ll症状及体征：呕血 和/或 黑便 伴或不伴 周围循环衰竭征象内镜检
10、查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。2015版版诊诊治流程治流程有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压30mm Hg、血红蛋白0.5 mLkg-1h-1)，提示出血停止。，提示出血停止。1.2.临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善
11、，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉(jngmi)压仍有波动，稍稳定又再下降；红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血。内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图16)。仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日第二十四页，共四十五页。出血出血严严重度与重度与预预后后(yhu)的判断的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活活动动性出血的判断：性出血的
12、判断：症状好转、心率及血压稳定、尿量足提示出血停止。图16：出血性消化性溃疡的改良Forrest分级，分别为：1.2.3.4.5.6.Forrest Ia(喷喷射射样样出血出血)、Forrest Ib(活活动动性渗血性渗血)、Forrest IIa(血管裸露血管裸露)、Forrest IIb(血凝血凝块块附着附着(fzhu)、Forrest IIc(黑色基底)、Forrest III(基底洁净)，推荐对Forrest分级Ia-IIb的出血病变行内镜下止血(zh xu)治疗。仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日第二十五页，共四十五页。注：休克指数=心率/收缩压；
13、1 mmHg=O.133 kPa仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日出血出血严严重度与重度与预预后的判断后的判断1.实验室检查：常用项目(xingm)包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预预后的后的评评估：估：上消化道出血病情严重程度分级分分级级(fn j)轻度中度重度失血量失血量(ml)1500血血压压(mmHg)基本正常下降收缩压100120血血红红蛋白蛋白(g/L)无变化70-1001.5第二十六页，共四十五页。出血出血严严重度与重度与预预后的判断后的判断1.实验室检查：常用项目包括(boku)隐血试验2.活动性出血
14、的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预预后的后的评评估：估：1.病情严重程度分级(fn j)估2.Rockall评分系统分级注：a收缩压100 mmHg(1 mmHg=O.133kPa)，心率 100mmHg，心率 100次/min；c收缩压 100次/min；积分5分为高危，34分为中危，02分为低危仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日变变量量年龄休克60岁60-79岁80岁无休克评评分分0120伴发病内镜诊断内镜下出血征象心动过速低血压无心力衰竭，缺血性心脏病或其他重要伴发病肾衰竭，肝衰竭和癌肿播散无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等
15、其他病变上消化道恶性疾病无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血1202301202第二十七页，共四十五页。仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日出血出血严严重度与重度与预预后的判断后的判断1.实验室检查：常用项目包括(boku)隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压稳定3.预预后的后的评评估估(pn)：1.病情严重程度分级估2.Rockall评分系统分级3.Blatchford评分注：积分 6分为中高危，6分为低危；1 mm Hg=O.133 kPa项项目目收缩压(mmHg)血尿囊氨血红蛋白(g/L)男性女性其他表现100
16、-10990-99906.5-7.98.0-9.910.0-24.925120-129100-119100100-119100脉搏100次/min黑便昏厥肝脏疾病心力衰竭评评分分12323461361611222第二十八页，共四十五页。仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日出血出血严严重度与重度与预预后的判断后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验2.活动性出血的判断：症状好转、心率及血压(xuy)稳定3.预预后的后的评评估：估：1.2.3.4.病情严重程度分级估Rockall评分系统分级Blatchford评分AIMS65评分系统注：相比Roc
17、kall和Blatchford评分系统更为简便，但其临床有效性尚待更多研究(ynji)证明。Albumin(白蛋白)1.5Altered Mental status(神智改变)Systolic blood pressure(收压缩)65 years第二十九页，共四十五页。仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日ANVUGIB的治的治疗疗根据病情、按照(nzho)循证医学原则行个体化分级救治，高危ANVUGlB的救治应由相关学科协作实施第三十页，共四十五页。效期 期纠正循环(xnhun)衰竭不明原因消化道出血进一步检查急性上消化道出血急性上消化道出血生命
18、体征和循环状况检测体液复体液复苏苏(f s)、PPI早期应用是循环衰竭征象否内镜检查（24h内）否是病因探明静脉曲张相应处理2015版版诊诊治流程治流程液体复液体复苏苏*应立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置中心静脉导管。根据(gnj)失血的多少在短时间内输入足量液体，以纠正循环血量的不足。非静脉曲张风险评估*液体的种类和输液量：常用液体包括生理盐水、平衡液、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20血容量以上)时，可输入胶体扩容剂。下列情况时可输血，紧急时输液、输血同时进行：(1)收缩压30 mmHg；(2)血红蛋白70 g/L，Hct120次/min)。仅供医疗专业人
19、士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日第三十一页，共四十五页。仅供医疗(ylio)专业人士参考效期 期仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnzh)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复体液复苏苏、PPI早期早期应应用用内镜检查（24h内）纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估是循环衰竭征象否否是尽可能早期尽可能早期应应用用PPI内镜检查前应用PPIs可以改善出血病灶的内镜下表现，从而减少内镜下止血的需要1Lau JY,e
20、t al.N Engl J Med.2007;356(16):1631-40.第三十二页，共四十五页。No.of Ulcers仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日Lau JY,et al.N Engl J Med.2007;356(16):1631-40.P=0.01Type of Ulcer活活动动性出性出血的血的溃疡溃疡(kuyng)更少更少基底基底洁净洁净(jijng)*的的溃疡溃疡更更多多*Forrest III级级第三十三页，共四十五页。仅供医疗(ylio)专业人士参考效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效
21、 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnzh)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估是否内镜检查（24h内）否是PPI或或H2RA治治疗疗低危lll对对于低危患者于低危患者可采用常规剂量PPIs治疗,实用性强，适于基层医院开展。PPIs的止血效果显著优于H2RAs。*曾用名:埃索美拉唑.第三十四页，共四十五页。效期 期仅供医疗专业人士参考审批(shnp)号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnzh)流
22、程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏(f s)、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估是否内镜检查（24h内）否是PPI或或H2RA治治疗疗低危lll药物局部注射热凝止血机械止血内镜下止血内内镜镜下止血：下止血：起效迅速、疗效确切，应作为治疗的首选。推荐对Forrest分级IaIIb的出血病变行内镜下止血治疗。高危第三十五页，共四十五页。仅供医疗(ylio)专业人士参考效期 期仅供医疗专业人士参考审批(shnp)号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnz
23、h)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估是否内镜检查（24h内）否是PPI或或H2RA治治疗疗低危高危内镜下止血成功是静脉大静脉大剂剂量量PPI内内镜镜治治疗疗后：后：内内镜镜治治疗疗后：后：应用大剂量PPIs可以降低高危患者再出血的发生率，并降低病死率。而且大剂量静脉PPI静滴及后续口服治疗具有良好的安全性，不增加不良事件。*曾用名:埃索美拉唑.第三十六页，共四十五页。选择选择性血管性血管(xugun)造影：造影：手手术术(shush)治治疗疗：对经
24、不明 种 原检 消 查 化 仍出血 能明确诊断而出血不止 脉，曲病情(bngqng)特别凶险者；各 未或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖效期 期仅供医疗专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治流程治流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭非静脉曲张风险评估是否 是PPI或或H2RA治治疗疗低危成功是静脉大静脉大剂剂量量PPI否内镜检查（24h内）有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。病因探明因 道 静 张腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗
25、。进一步检查 相应处理 高危内镜下止血放射介入或手术治疗否第三十七页，共四十五页。血小板药物(yow)或NSAIDs者，给予静脉大剂量PPIs72小时，并仅供医疗(ylio)专业人士参考效期 期仅供医疗专业人士参考审批(shnp)号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治流程治流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查风险评估是否内镜检查（24h内）否是PPI或或H2RA治治疗疗成功是静脉大静脉大剂剂量量PPI放射介入或手放射介入或手术术治治疗疗否复发无建 曲张 危
26、脉者静脉 议对内镜止血治疗后的高 非静 患曲张，如Forrest分级Ia-b的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、合并服用抗可适当延长大剂量PPIs疗程，然后改然后改为标为标准准剂剂量量PPIs静滴静滴bid 3天，此后口服天，此后口服标标准准剂剂量量PPIs至至溃疡溃疡愈合愈合内镜下止血成功是*曾用名:埃索美拉唑.第三十八页，共四十五页。效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnzh)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液(ty)复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因
27、探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估是否内镜检查（24h内）否是PPI或或H2RA治治疗疗低危高危是静脉大静脉大剂剂量量PPI复发无原发病治疗及随访成功是成功是重要的病因治重要的病因治疗疗：内镜下止血否成功第三十九页，共四十五页。效期 期仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日纠正(jizhng)循环衰竭不明原因消化道出血进一步检查(jinch)相应处理风险评估急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用是循环衰竭征象否内镜检查（24h内）否是病因探明静脉曲张PPI或H2RA治疗低危
28、高危内镜下止血成功是静脉大静脉大剂剂量量PPI放射介入或手放射介入或手术术治治疗疗否复发无否2015版版诊诊治流程治流程各各阶阶段治段治疗疗失失败败后的后的几种几种选择选择非静脉曲张原发病治疗及随访成功是1成功是第四十页，共四十五页。效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日纠正循环衰竭不明原因(yunyn)消化道出血进一步检查(jinch)相应处理风险评估急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用是循环衰竭征象否内镜检查（24h内）否是病因探明静脉曲张PPI或或H2RA治治疗疗低危内镜下止血高危成功是静
29、脉大静脉大剂剂量量PPI放射介入或手术治疗否复发无否有2015版版诊诊治流程治流程各各阶阶段治段治疗疗失失败败后的后的几种几种选择选择非静脉曲张23成功是成功否原发病治疗及随访是第四十一页，共四十五页。效期 期仅供医疗(ylio)专业人士参考审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日纠正循环衰竭不明(b mn)原因消化道出血进一步检查(jinch)相应处理风险评估急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液复苏、PPI早期应用是循环衰竭征象否内镜检查（24h内）否是病因探明静脉曲张PPI或H2RA治疗低危内镜下止血高危成功放射介入或手术治疗否无否是静脉大剂量PPI有
30、复发2015版版诊诊治流程治流程各各阶阶段治段治疗疗失失败败后的后的几种几种选择选择非静脉曲张成功是成功否原发病治疗及随访是否4第四十二页，共四十五页。效期 期仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425有 有效 ：2019年1月5日 日2015版版诊诊治治(zhnzh)流程流程急性上消化道出血急性上消化道出血生命体征和循环状况检测体液(ty)复苏、PPI早期应用循环衰竭征象纠正循环衰竭病因探明不明原因消化道出血进一步检查静脉曲张相应处理非静脉曲张风险评估内镜下止血成功PPI或或H2RA治治疗疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否内镜检查（24h内）否是有无低危高危是静脉大静脉大剂剂量量PPI否是否否是否第四十三页，共四十五页。仅供医疗专业人士参考(cnko)审批号：CN-8425 有效期：2019年1月5日谢谢 谢谢第四十四页，共四十五页。内容(nirng)总结仅供医疗专业人士参考。仅供医疗专业人士参考。急性非静脉曲张性上消化道出血(acute nonvariceal upper。中华消化内镜杂志.2015,32(12)787-793.。=0.133 kPa)或基础收缩压降低(jingd)30。mm Hg、血红蛋白100 mmHg(1 mmHg=O.133第四十五页，共四十五页。