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1、手骨骨折手骨骨折(gzh)骨切开内固定术骨切开内固定术时间：时间：2011 年年11月月27日日 单位：单位：OR 执行者姓名执行者姓名(xngmng)：陈鸿云陈鸿云 杨慕宇杨慕宇 执行者学校：执行者学校：福建中医药大学福建中医药大学第一页，共三十三页。骨折是指骨的完整性或连续性中断，可发生在身体的任何部位1。在骨折事故中，手部发生骨折的概率最高，大约是全身(qun shn)骨折中的25%。因为手部结构精细、功能复杂,治疗的原则应达到以下要求:力求解剖复位、轻便又牢固的固定、允许早期活动便于功能锻炼。处理的好坏对后期手功能的恢复起决定性作用,特别是对开放粉碎及邻近关节的骨折,复位固定要求更高。
2、受伤后可引起手的功能障碍，治疗方法可采用手法复位及石膏托外固定等保守治疗方法，但在螺旋形骨折中常因不稳定而发生骨缩短、成角及旋转等，故提倡手术治疗方法24前言前言(qin yn)第二页，共三十三页。病因病因(bngyn)手骨手骨骨骨折是由暴力、创伤和骨骼疾病骨骨折是由暴力、创伤和骨骼疾病(jbng)所造成的，所造成的，而创伤是主要原因如交通事故、坠落或摔倒；剧烈运动不当而创伤是主要原因如交通事故、坠落或摔倒；剧烈运动不当也会造成。也会造成。直接直接(zhji)暴力暴力外力，如敲击或撞击，直接作用于掌部骨骼可导致掌骨骨折，常伴有较广泛的皮肤和软组织受损。间接暴力间接暴力掌骨骨折发生在外力这有点意
3、外的骨骼部位，骨折部位的软组织损伤很轻微。如扭伤可引起螺旋骨折。第三页，共三十三页。病因病因(bngyn)积累性劳损积累性劳损(lo sn)指掌部的骨骼受到长期(chngq)、反复和轻微的直接和间接损伤所指的骨折，又称为疲劳性骨折。骨骼疾病骨骼疾病由于骨骼疾病，如骨质疏松，骨髓炎，骨结核和骨肿瘤导致骨质破坏、在轻微的外力作用下发生的骨折，称为病理性骨折。第四页，共三十三页。骨折骨折(gzh)的临床分型的临床分型 根据骨折程度分类根据骨折程度分类：不完全性骨折：骨的连续性未完全破坏，或仅一部分骨小梁的连续性中断；可分为裂缝骨折和青枝骨折。完全性骨折：骨的完整性和连续性全部中断；包括(boku)横
4、行骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插骨折压缩骨折、凹陷骨折及骨骺分离。根据骨折处是否与外界相通分类：开放性骨折和闭合性骨折。根据骨折短的稳定程度分类：稳定性骨折和不稳定性骨折。第五页，共三十三页。（一）手的骨性结构（一）手的骨性结构(jigu)解剖解剖(jipu)腕骨腕骨(wng)掌骨掌骨指骨指骨舟骨、月骨、三角骨、舟骨、月骨、三角骨、豌豆骨豌豆骨大多角骨、小多角骨、大多角骨、小多角骨、头状骨、钩骨头状骨、钩骨第第15掌骨掌骨近节、中节、远节指近节、中节、远节指骨骨手手骨骨第六页，共三十三页。（二）（二）骨间掌侧肌与掌骨骨间掌侧肌与掌骨(zhngg)（1）骨间掌侧肌：骨间掌侧肌：3块
5、，使块，使2、4、5指向指向(zh xin)中指靠拢中指靠拢起于第起于第2掌骨掌骨(zhngg)尺尺侧、侧、4、5掌骨掌骨(zhngg)桡侧桡侧止于第止于第2、4、5指近节指骨底及指背指近节指骨底及指背腱膜腱膜第七页，共三十三页。（2）手掌的骨筋膜鞘手掌的骨筋膜鞘：从掌腱膜外侧发出掌外侧肌间隔，经拇收肌、示指屈肌从掌腱膜外侧发出掌外侧肌间隔，经拇收肌、示指屈肌腱与鱼际腱与鱼际(y j)肌之间，止于第肌之间，止于第1掌骨。掌骨。从掌腱膜内侧发出掌内侧肌间隔，经小鱼际和小指屈肌腱之从掌腱膜内侧发出掌内侧肌间隔，经小鱼际和小指屈肌腱之间，附于第间，附于第5掌骨。掌骨。手掌深筋膜的浅、深两层与掌外、外
6、侧肌间隔，围成手掌深筋膜的浅、深两层与掌外、外侧肌间隔，围成3个骨筋膜鞘：外侧鞘、中间鞘、内侧鞘个骨筋膜鞘：外侧鞘、中间鞘、内侧鞘 （二）（二）骨间掌侧肌与掌骨骨间掌侧肌与掌骨(zhngg)第八页，共三十三页。（1）手背）手背(shubi)浅层结浅层结构构1.皮肤皮肤2.浅筋膜浅筋膜1）手背静脉网）手背静脉网2）桡神经浅支）桡神经浅支3）尺神经手背支）尺神经手背支（三三）手背手背(shubi)结构结构第九页，共三十三页。（2）手背深层结构）手背深层结构1.腕背深筋膜腕背深筋膜-伸肌支持带伸肌支持带 由腕背深筋膜增厚形由腕背深筋膜增厚形成。成。内侧附于尺骨茎突和三角骨，内侧附于尺骨茎突和三角骨，
7、外侧外侧(wi c)附于桡骨远侧外附于桡骨远侧外缘，缘，此韧带向深面发出此韧带向深面发出5个纤维隔，个纤维隔，附着于桡、尺骨的背面，形附着于桡、尺骨的背面，形成成6个骨纤维管道，有个骨纤维管道，有9条前条前臂伸肌肌腱及其腱鞘通过臂伸肌肌腱及其腱鞘通过。（三三）手背手背(shubi)结构结构第十页，共三十三页。（三三）手背手背(shubi)结构结构2.手背深筋膜手背深筋膜浅层为手背腱膜，是伸肌支持带的直接延续浅层为手背腱膜，是伸肌支持带的直接延续(ynx)。深层为骨间背侧筋膜，覆盖深层为骨间背侧筋膜，覆盖25掌骨及掌骨及24骨间背侧肌。骨间背侧肌。手背手背(shubi)浅筋膜浅筋膜手背腱膜手背腱
8、膜骨间背侧筋膜骨间背侧筋膜手背皮下间隙手背皮下间隙手背腱膜下间隙手背腱膜下间隙第十一页，共三十三页。临床表现临床表现手舟骨骨折：手舟骨骨折多为间接暴力所致。骨折后，腕背侧疼痛、肿胀，尤以隐窝处明显，腕关节活动功能障碍。将腕关节桡侧倾，屈曲拇指(mzh)和示食(食指)而叩击其掌指关节时可引起腕部疼痛加剧。手舟骨骨折容易漏诊，为明确诊断，应及时进行X线摄 片。手舟骨骨折可分为三种类型：手舟骨结节骨折。属手舟骨远端骨折，一般愈合良好。手舟骨腰部骨折。因局部血运不良，一般愈合缓慢。手舟骨近端骨折。近端骨折块受血运影响(yngxing)，易发生不愈合及缺血性坏死。第十二页，共三十三页。临床表现临床表现掌
9、骨骨折：骨折后局部肿胀、疼痛和掌指关节伸屈功能障碍。触摸骨折局部有明显(mngxin)压痛，纵压或叩击掌骨头时疼痛加剧。若有重叠移位，则该骨缩短，可见掌骨头凹陷，握掌时尤为明显(mngxin)。掌骨颈，掌骨干骨折，常可有骨擦音。第十三页，共三十三页。临床表现临床表现指骨骨折(gzh)：骨折有横断、斜形、螺旋、粉碎或波及关节面等。骨折后局部疼痛、肿胀，手指伸屈功能受限。有明显移位时，近节、中节指骨骨折可有成角畸形，末节指骨基底部背侧撕脱骨折有锤 状指畸形，手指不能主动伸直。同时可扪及骨擦音，有异常活动。第十四页，共三十三页。诊断诊断(zhndun)检查检查骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节
10、在内的正、侧位片，必要时须加摄斜位、切线位或健侧相应部位的x光片。仔细阅读x光片后应辨明以下几点：(1)骨折是损伤性或病理性。(2)骨折是否移位，如何移位。(3)骨折对位(du wi)对线是否满意，是否需要整复。(4)骨折是新鲜的还是陈旧的。(5)有否临近关节或骨损伤。第十五页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)手法手法在骨折治疗中，其复位、固定(gdng)、功能锻炼这三基本原则十分重要。第一步、复位：是将骨折后发生移位的骨折断端重新恢复正常或接近原有正常位置(wi zhi)，以重新恢复骨骼的支架作用。复位的方法有闭合复位和手术复位、外固定架复位。第十六页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)手
11、法手法第二步、固定：骨折复位后，因为其不稳定，容易发生再移位，因此要采用(ciyng)不同的方法将其固定在满意的位置上，使其逐渐愈合。常用的固定方法有：小夹板、石膏绷带、外固定支架、牵引制动固定等，这些叫外固定。如果通过手术切开上钢板、钢针、髓内针、螺丝钉等，就叫内固定。第十七页，共三十三页。治疗治疗(zhlio)手法手法第三步、功能锻炼：通过受伤肢体肌肉(jru)收缩，增加骨折周围组织的血液循环，促进骨折愈合，防止肌肉(jru)萎缩，通过主动或被动活动未被固定的关节，防止关节粘连、关节囊挛缩等，使受伤肢体的功能尽快恢复到骨折前的正常状态。第十八页，共三十三页。治疗方法治疗方法手术手术(shu
12、sh)治疗手法治疗手法动的克氏针，来纠正骨折处存在的旋转移位、短缩移位以及侧方移位。透视检查后，若复位满意，可以(ky)在他人的扶持下，将钢针固定于骨头折处两端并且再次钻入2支克氏针，拧紧螺栓固定。采用外固定器治疗手部骨折的方法臂丛麻醉或指根麻醉下的手术，对于闭合性骨折而言，需要在X光的透视下，将骨折处先稍稍的复位，用低速电钻采用斜行垂直骨干的方法在靠近骨折线的两端钻入2支1.55mm的克氏针，然后接固定器，在万向接头旋转的作用下，通过2支左右(zuyu)上下且横向可以移动第十九页，共三十三页。而对于开放性骨折，往往需要先清理创伤处，再通过外固定的方法来闭合骨折处。待骨骼支架结构建立，即可缝合
13、受伤处的皮肤。骨折固定时，应保持克氏针离骨折处510mm，并且支架与手掌、指骨间距离要10mm，尽量使骨折的两端能够紧密接触和骨折处的受力均匀。手术完成后的第1天，手指伸屈功能的锻炼就可以(ky)进行。手术后的第二天，第五天，第七天以及两周以内都要复查X线片。在骨折(gzh)处如果存在移位，随时可以调整万向接头和连接杆上固定夹的连接位置，来对骨折(gzh)处进行必要的调整。第二十页，共三十三页。治疗方法治疗方法(fngf)手术治疗手法手术治疗手法同时采用克氏针内固定和石膏治疗骨折(gzh)的方法采用气压止血带的方法，进行臂丛麻醉，对于外暴露的创口，要彻底清洁创口并且清理骨折处，采用交叉克氏针穿
14、出骨折两端的方式再进行骨折复位，再将克氏针穿过骨折处和近骨折皮处，将碎骨片复位后再进行克氏针穿骨。合并的关节内部骨折尽量要减少克氏针插入关节，合并并修复肌腱。肌腱断裂方向要保持与利用石膏固定第二十一页，共三十三页。骨折处一致，合并断裂的指动脉。对于闭合性骨折，需要抬高患肢36天，患处(hunch)的肿胀减轻或消退后才手术。闭合类骨折的切口要在指侧或手背侧进行，使肌腱侧拉，为了避免骨折断裂处的骨折愈合速度受到影响，在暴露性骨折端，剥离骨折段应尽量减少。螺旋形状或者斜长形的骨折，复位后需用巾钳来固定，而后将23根克氏针从骨折处两端垂直骨干的纵轴，采取顺时针交叉(jioch)的方法穿入，直到穿透另侧
15、皮质。多发性粉碎的骨折通常采取克氏针交叉(jioch)固定骨干，再把粉碎的骨块复位，再利用克氏针固定，通过固定后的患指关节，在手术后通过复查X线显示：骨折处紧密对位、结合、对线良好。最后利用石膏或者铝板辅助来固定2周，何时拔除克氏针可根据骨折愈合的情况而定。第二十二页，共三十三页。治疗方法治疗方法(fngf)手术治疗手法手术治疗手法微型钢板内固定组患者采用臂丛神经阻滞麻醉,上气囊止血带或指根胶圈环扎止血。闭合性掌骨骨折则多以侧方入路,尽量避开肌腱,取背侧正中切口,指骨骨折取侧方正中切口进入;开放性骨折先行彻底清创,并根据创口情况设计(shj)延长切口或另作切口,暴露骨折断端,清除骨折端血凝块、
16、嵌入的软组织及病变组织,尽量少剥离骨膜,保留有血运的骨折碎片。直视下复位骨折端,一般将钢板置于掌、指骨侧方、背外侧及背内侧,对掌、指骨干部骨折横形、短斜形、短螺旋形骨折采用直钢板加压固定。对掌、指骨基底部或头部第二十三页，共三十三页。关节内骨折,根据骨块大小采用L型、T型钢板固定;关节内骨折,根据骨折有限切开关节囊,直高下对合关节面,关节外进钉行螺钉固定,再行L型、T型钢板固定;有骨缺损时可用钢板固定,并取髂骨松质骨游离植骨,植入骨质2 mm1 mm1 mm;皮肤缺损明显者行皮瓣修复。预先在掌指背侧皮下筋膜上设置一舌表筋膜瓣,长宽比例21,在内固定完成后将筋膜瓣移位覆盖于接骨板上,以保护(bo
17、h)伸肌腱的滑动,减少对肌腱损伤和预防肌腱粘连,肌腱损伤一期修复。合并肌腱、关节囊、神经等损伤者再逐一修复,钢板多放置侧方,少数位于背侧。术后2 d即开始行功能锻炼。第二十四页，共三十三页。克氏针内固定组一般选用直径为1.0 mm或1.2 mm的克氏针,采用单根固定时可顺行或逆行法穿入,于骨折(gzh)远侧端皮肤作一纵行小切口,露出骨折(gzh)远侧断端,选2根克氏针向骨折(gzh)远端进入向指蹼或手指外侧穿出,针尖偏向掌骨头两侧背面或指间关节面两侧穿出骨皮质及皮肤,然后整复骨折(gzh),再将克氏针自远端第二十五页，共三十三页。交叉穿入近侧骨髓腔内。克氏针单根固定:克氏针的两端都应磨尖,以便
18、在一个方向(fngxing)钻入骨质中后,需要时可逆行钻出。不能使钢针伸出于钻头5 cm以上,致使打入过程中钢针变弯,若要超过5 cm时,先打入第1个5 cm,然后再将钻头在钢针上移动。有时需要第2枚克氏针来控制旋转。2枚平行纵向的克氏针也可用于控制旋转,这样可避免交叉克氏针可能(knng)造成的分离。待骨折内固定稳固后,缝合皮肤,术后石膏制动46周,除去石膏后行手部功能锻炼。第二十六页，共三十三页。护理护理(hl)(hl)措施措施1 1、术术前前护护理理(1)(1)心理心理护护理理 手手骨骨折患者如果愈合不佳，可致骨折骨骨折患者如果愈合不佳，可致骨折处处疼痛加疼痛加剧剧，腕关，腕关节节活活动
19、动度下降，手握力下降，度下降，手握力下降，严严重者可致手部功能残疾，而手又是重者可致手部功能残疾，而手又是重要的重要的劳动劳动器官，直接影响着患者的生活器官，直接影响着患者的生活质质量，因此量，因此伤伤后患者出后患者出现现焦焦虑虑情情绪绪，对对手手术术能否成功心存疑能否成功心存疑虑虑。对对此，我此，我们们向患者向患者讲讲解解本治本治疗疗方法的方法的优优越性和安全性，同越性和安全性，同时时根据根据(gnj)患者的年患者的年龄龄、职职业业、性格等制定、性格等制定针对针对性心理疏性心理疏导导措施，措施，稳稳定其情定其情绪绪，增，增强强其治其治疗疗信心，配合治信心，配合治疗疗。(2)(2)术术前准前准
20、备备 由于手外由于手外伤伤患者多患者多为为体力体力劳动劳动者，手部常有者，手部常有污污垢，除常垢，除常规规备备皮外，必皮外，必须彻须彻底清洗并剪指甲，以保底清洗并剪指甲，以保证证清清洁洁。第二十七页，共三十三页。2、术术后后护护理理(1)一般一般护护理理 术术后前臂用石膏托外固定，拇指掌指关后前臂用石膏托外固定，拇指掌指关节节固定于固定于对对掌位，将患肢抬掌位，将患肢抬高（平高（平齐齐或略高于心或略高于心脏脏），置于体），置于体侧侧，以促，以促进进静脉回流，减静脉回流，减轻肿胀轻肿胀。遵。遵医嘱医嘱给给予抗生素及其它予抗生素及其它药药物治物治疗疗。(2)出血及手掌出血及手掌侧侧皮肤感皮肤感觉觉
21、的的观观察及察及护护理理 为为了防止了防止伤伤口内口内积积血而形成粘血而形成粘连连、瘢痕增生而降低腕关、瘢痕增生而降低腕关节节活活动动度，度，术术后需后需密切密切观观察察伤伤口出血情况。口出血情况。对对包扎敷料渗血的范包扎敷料渗血的范围围用笔做用笔做标记标记，通，通过观过观察渗血范察渗血范围扩围扩大的速度、大的速度、颜颜色以及敷料被血浸湿的程度来判断色以及敷料被血浸湿的程度来判断(pndun)伤伤口出血情况。口出血情况。(3)疼痛的疼痛的护护理理 由于手部神由于手部神经经丰富，丰富，术术后患者均有不同程度的疼痛。后患者均有不同程度的疼痛。对对此，此，给给患者患者创创造舒适的造舒适的休息休息环环
22、境，用听音境，用听音乐乐、聊天等方法分散其注意力、聊天等方法分散其注意力,患者疼痛患者疼痛缓缓解；疼痛解；疼痛严严重者，重者，予止痛予止痛剂剂。护理护理(hl)措施措施第二十八页，共三十三页。(4)康复护理康复护理 手手骨骨折螺钉内固定术后，早期功能锻炼可促进血液循骨骨折螺钉内固定术后，早期功能锻炼可促进血液循环，有利于患肢术后肿胀的消退，有效防止纤维环，有利于患肢术后肿胀的消退，有效防止纤维(xinwi)粘连。粘连。一般术后第一般术后第12天开始进行腕关节功能锻炼。天开始进行腕关节功能锻炼。护理护理(hl)措施措施用健手帮助患手做背伸（用健手帮助患手做背伸（5080）、掌屈（）、掌屈（407
23、0）、尺偏）、尺偏（2040）、桡偏（）、桡偏（1030）、旋前、旋后活动；每个动作）、旋前、旋后活动；每个动作(dngzu)持续持续10 s，再练习下，再练习下1个动作，个动作，56次次/d。用两手指相对，练习掌屈及两手掌相对，使前臂放于胸前，练习背伸。第二十九页，共三十三页。将手掌平放于桌面上，使前臂垂直于桌面练习背伸。每次将手掌平放于桌面上，使前臂垂直于桌面练习背伸。每次2030 min，34次次/d，以疼痛可以耐受为宜。术后第以疼痛可以耐受为宜。术后第36天继续进行腕关节功能锻炼，并由被动活天继续进行腕关节功能锻炼，并由被动活动改为主动活动。同时进行理疗，以消除肿胀，促进局部血液循环，
24、软化瘢动改为主动活动。同时进行理疗，以消除肿胀，促进局部血液循环，软化瘢痕。痕。30 min/次，次，2次次/d。此外。此外(cwi)，进行掌指关节和指间关节功能锻炼。，进行掌指关节和指间关节功能锻炼。25指各关节的屈曲以指尖达掌横纹为正常，指间关节伸直为指各关节的屈曲以指尖达掌横纹为正常，指间关节伸直为0，掌指关节多，掌指关节多有过伸。方法为用力握拳与伸指；抓起不同粗细的圆棍、铅笔、橡皮、有过伸。方法为用力握拳与伸指；抓起不同粗细的圆棍、铅笔、橡皮、纽扣、曲别针等。练习抓纽扣、曲别针等。练习抓起物体时，由大到小，每次起物体时，由大到小，每次1020 min，23次次/d。术后第术后第 710
25、天，在以上锻炼的基天，在以上锻炼的基础上，行抓、握物体，伸指等肌力础上，行抓、握物体，伸指等肌力锻炼（可提、拉、抓哑铃锻炼（可提、拉、抓哑铃(ylng)、拉弹簧等）。每次拉弹簧等）。每次1030 min，34次次/d，循序渐进。同时应用动，循序渐进。同时应用动力性支具协助锻炼，出院后继续力性支具协助锻炼，出院后继续主动锻炼。主动锻炼。第三十页，共三十三页。1 1、持续进行功能锻炼，预防、持续进行功能锻炼，预防(yfng)(yfng)肌肉萎缩及功能性的肌肉萎缩及功能性的丧失。丧失。2 2、合理饮食，进食清单富营养的食物，避免进食辛辣刺激的食、合理饮食，进食清单富营养的食物，避免进食辛辣刺激的食物
26、，影响伤口的恢复。物，影响伤口的恢复。3 3、禁烟禁酒以促进伤口的愈合。、禁烟禁酒以促进伤口的愈合。4 4、三个月内勿用患手提重物，而导致骨折复发。、三个月内勿用患手提重物，而导致骨折复发。5 5、保持伤口的清洁与干燥，预防伤口发炎。、保持伤口的清洁与干燥，预防伤口发炎。健康健康(jinkng)(jinkng)教育教育第三十一页，共三十三页。1)曹新伟曹新伟,李乐之李乐之.外科护理学外科护理学M.M.第四版第四版.北京人民卫生出版北京人民卫生出版社社,2006P534432)手部骨折几种治手部骨折几种治疗疗方法的方法的临临床分析床分析J.J.金金华华.中国医药指南中国医药指南,2010,12,8(34):P2652673)4种不同内固定方法治种不同内固定方法治疗疗掌指骨骨折的掌指骨骨折的疗疗效效J.J.汪海涵汪海涵,龙腾河龙腾河,王佳等，重庆医学王佳等，重庆医学.2011,1.40(1):P43444)微型钢板微型钢板(gngbn)(gngbn)与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的疗效分与克氏针内固定治疗掌指骨骨折的疗效分析析.杨佳鞠杨佳鞠.海南医学院学报海南医学院学报.2011,17(1):P1011035)http:/