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1、血液透析常见血液透析常见(chn jin)慢性并发症的处理慢性并发症的处理v苏北人民苏北人民(rnmn)医院肾内科医院肾内科 高高波波 第一页，共二十一页。肾性贫血肾性贫血心血管病变心血管病变钙磷代谢钙磷代谢(dixi)紊乱与肾性骨病紊乱与肾性骨病血液透析相关淀粉样变血液透析相关淀粉样变营养不良营养不良感染性疾病感染性疾病第二页，共二十一页。肾性贫血肾性贫血v发生机制发生机制v肾脏肾脏EPO产生相对或绝对不足产生相对或绝对不足v造血物质造血物质(wzh)缺乏缺乏v血液丢失血液丢失v存在红细胞生长抑制因子存在红细胞生长抑制因子v红细胞破坏增加红细胞破坏增加v铝中毒铝中毒v继发性甲状旁腺功能亢进继
2、发性甲状旁腺功能亢进 第三页，共二十一页。v诊断与评估诊断与评估v血红蛋白（血红蛋白（HB）红细胞压积（）红细胞压积（Hct）及）及RBC参数参数(cnsh)v网织细胞计数网织细胞计数v血清铁，血清铁，铁蛋白，铁蛋白，总铁结合率，转铁蛋白总铁结合率，转铁蛋白饱和度饱和度viPTHvCRPv大便隐血检查大便隐血检查第四页，共二十一页。v治疗措施治疗措施 v1人类重组红细胞生成素（人类重组红细胞生成素（r-HuEPO）v2 铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面优于铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面优于口服铁口服铁v3 充分透析：清除体内毒性物质，增加患者食欲，改善全身营养
3、状充分透析：清除体内毒性物质，增加患者食欲，改善全身营养状况，减少红细胞自溶，增加骨髓红系对况，减少红细胞自溶，增加骨髓红系对EPO的反应性，改善凝血状的反应性，改善凝血状况及血小板功能况及血小板功能 v4 输血输血：重度贫血，：重度贫血，Hb59g/L并伴严重感染或心绞痛等症状的并伴严重感染或心绞痛等症状的患者应少量输注红细胞悬液来暂时缓解临床症状患者应少量输注红细胞悬液来暂时缓解临床症状v5 补充补充(bchng)叶酸及维生素叶酸及维生素v6 雄激素治疗：促进内源性雄激素治疗：促进内源性EPO合成和分泌，增加红细胞对外源性合成和分泌，增加红细胞对外源性EPO的敏感性，由于副作用，目前已很少
4、使用。的敏感性，由于副作用，目前已很少使用。第五页，共二十一页。心血管病变心血管病变v包括冠状动脉疾病、心肌病、心脏瓣膜病、脑血管疾病以及外周血管包括冠状动脉疾病、心肌病、心脏瓣膜病、脑血管疾病以及外周血管疾病，是疾病，是MHD患者最常见和最严重的并发症患者最常见和最严重的并发症v危险因素危险因素1高血压高血压2高血脂高血脂3.糖尿病糖尿病4.贫血贫血5.高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症6.钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能(gngnng)亢进亢进7.其它危险因素：吸烟其它危险因素：吸烟 活动量少活动量少 存在心理疾病存在心理疾病第六页，共二十一页。v 高血压
5、的处理原则高血压的处理原则 1血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制在血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制在140/90mmHg和和130/80mmHg水平水平2控制措施：要求透析间期体重增长不超过控制措施：要求透析间期体重增长不超过1Kg/d 为宜；通过调整干体为宜；通过调整干体重来控制血压重来控制血压3透析患者治疗高血压药物的选择透析患者治疗高血压药物的选择v 联合联合(linh)用药，首选控制用药，首选控制RAS系统活性的药物：系统活性的药物：ACEI和和ARBv 最好夜间给予降压药物最好夜间给予降压药物v 如血压难以控制，考虑降压药物在透析过程中的清除，必
6、要时如血压难以控制，考虑降压药物在透析过程中的清除，必要时透析后给予补充剂量透析后给予补充剂量v可被透析清除的药物包括多数可被透析清除的药物包括多数ACEI和和受体阻断剂，而钙离子拮抗受体阻断剂，而钙离子拮抗剂和剂和受体阻断剂一般不被透析清除受体阻断剂一般不被透析清除 第七页，共二十一页。v 相关心血管并发症相关心血管并发症 通过普通心电图、运动或药物负荷后的心电图、超声心动图、通过普通心电图、运动或药物负荷后的心电图、超声心动图、同位素显影、冠状动脉造影等方法评估同位素显影、冠状动脉造影等方法评估1缺血性心脏病缺血性心脏病2急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征3慢性冠状动脉疾病：依照普通慢性
7、慢性冠状动脉疾病：依照普通慢性CAD患者的治疗方案，阿司匹林、患者的治疗方案，阿司匹林、受体阻断剂、受体阻断剂、ACEI、ARB和和CCB的治疗，需特别关注：的治疗，需特别关注：维持稳定的干体重；维持稳定的血红蛋白水平；改变给药方法维持稳定的干体重；维持稳定的血红蛋白水平；改变给药方法以免心血管药物对透析和超滤的不良反应，可考虑夜间给药；对以免心血管药物对透析和超滤的不良反应，可考虑夜间给药；对有残余肾功能的患者使用利尿剂可能是有利的有残余肾功能的患者使用利尿剂可能是有利的4心脏心脏(xnzng)瓣膜病瓣膜病5心肌病心肌病6心律失常心律失常第八页，共二十一页。钙磷代谢钙磷代谢(dixi)紊乱与
8、肾性骨病紊乱与肾性骨病l 影响肾性骨病的因素影响肾性骨病的因素l甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进(kngjn)l酸中毒酸中毒l低维生素低维生素D水平（某些患者）水平（某些患者）l甲状旁腺活性抑制甲状旁腺活性抑制l铝蓄积（现已少见）铝蓄积（现已少见）l老年患者骨质疏松老年患者骨质疏松l应用糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引起的应用糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引起的骨质疏松骨质疏松第九页，共二十一页。l高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎性骨病和纤维性骨炎l低转运性肾性骨病，包括骨软化症和动力低转运性肾性骨病，包括骨软化症和动力(d
9、ngl)缺失性骨病缺失性骨病l混合性骨营养不良混合性骨营养不良肾性骨病的类型(lixng)第十页，共二十一页。v继发性甲旁亢的治疗：继发性甲旁亢的治疗：注意监测：血清磷、钙：每注意监测：血清磷、钙：每13月；月；iPTH：每：每36月月1控制高磷血症控制高磷血症2纠正低钙血症纠正低钙血症3补充维生素补充维生素D或类似物治疗或类似物治疗SHPT4应用治疗骨质疏松药物如二磷酸盐或生长激素治疗骨病应用治疗骨质疏松药物如二磷酸盐或生长激素治疗骨病5纠正酸中毒纠正酸中毒6甲状旁腺切除术：伴高钙和甲状旁腺切除术：伴高钙和/或高磷血症，药物治疗无效或高磷血症，药物治疗无效的严重的严重SHPT患者，患者，IP
10、TH水平持续高于水平持续高于800pg/ml时考虑时考虑(kol)行甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切加自体移植行甲状旁腺次全切除或甲状旁腺全切加自体移植7及早发现血管钙化及早发现血管钙化第十一页，共二十一页。血液血液(xuy)透析相关淀粉样变（透析相关淀粉样变（DRA）v主要成分是主要成分是2-MG，沉积主要发生于关节和关节周围骨组，沉积主要发生于关节和关节周围骨组织，导致腕管综合征、侵蚀性或破坏性骨关节病及囊性骨损织，导致腕管综合征、侵蚀性或破坏性骨关节病及囊性骨损害害(snhi)等致残性病变。等致残性病变。v大多数病例发生于血液透析大多数病例发生于血液透析510年之后，超过年之后，超过15年
11、者年者100%发生。对于腕管综合征患者主张早期外科手术松解发生。对于腕管综合征患者主张早期外科手术松解正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。正中神经压迫，以免造成不可逆的神经肌肉损伤。第十二页，共二十一页。v为了防止为了防止DRA的发生，应采用合理的血液透析方案的发生，应采用合理的血液透析方案 1、以生物、以生物(shngw)相容性好的高通量膜替代生物相容性好的高通量膜替代生物(shngw)相相容性不佳的低通量膜，生物容性不佳的低通量膜，生物(shngw)相容性差的透析膜能相容性差的透析膜能激活循环免疫细胞，增加激活循环免疫细胞，增加2-MG的生成的生成 2、血液透析滤过（、血液透析滤过
12、（HDF）能够清除更多的）能够清除更多的2-MG 3、高通量血液透析能有效清除、高通量血液透析能有效清除2-MG在体内潴留在体内潴留 4、使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透、使用合格的反渗水及超纯净水的透析液减少血液透析过程诱导析过程诱导2-MG的生成和增加的生成和增加 5、肾移植仍是目前中止、肾移植仍是目前中止DRA发展的最有效的方法发展的最有效的方法第十三页，共二十一页。营养不良vMHD患者的营养现状患者的营养现状v30%为轻到中度营养不良，为轻到中度营养不良，v6%8%可达重度，可达重度，v透析患者营养不良发生率透析患者营养不良发生率23%76%v 合并营养不良的合并营养不良的
13、MHD患者一般会出现患者一般会出现免疫功能下降免疫功能下降(xijing)，贫血加重，易于感染，贫血加重，易于感染及出现心、脑血管疾病等并发症，严重影及出现心、脑血管疾病等并发症，严重影响患者的生存质量和长期生存率响患者的生存质量和长期生存率。第十四页，共二十一页。营养不良的发生营养不良的发生(fshng)原因原因v营养物质摄入不足营养物质摄入不足v营养物质丢失营养物质丢失(dis)过多过多v透析不充分透析不充分v代谢性酸中毒代谢性酸中毒v内分泌紊乱内分泌紊乱第十五页，共二十一页。营养不良的评估(pn)l饮食摄入情况饮食摄入情况l体重改变体重改变l尿毒症症状尿毒症症状l人体测量学指标：体重、身
14、高、体重指数、人体测量学指标：体重、身高、体重指数、上臂中段上臂中段(zhn dun)臂围、肱三头肌皮褶厚度臂围、肱三头肌皮褶厚度l实验室指标：实验室指标：血清白蛋白、前白蛋白、总血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、透前肾功能、胆固醇、转铁蛋白、蛋白、透前肾功能、胆固醇、转铁蛋白、磷、碳酸氢盐等磷、碳酸氢盐等第十六页，共二十一页。营养不良的治疗(zhlio)l个体化治疗个体化治疗l正确的饮食治疗和营养支持正确的饮食治疗和营养支持(zhch)l合理充分的透析合理充分的透析l纠正酸中毒纠正酸中毒l抗炎治疗抗炎治疗l药物促进合成代谢：临床应用探索中药物促进合成代谢：临床应用探索中第十七页，共二十一页。感染
15、性疾病(jbng)v发生原因：发生原因：v免疫功能异常；免疫功能异常；v生理防御屏障破坏；生理防御屏障破坏；v营养不良；营养不良；v输血影响；输血影响；v体温调节异常；体温调节异常；v透析相关因素：透析液、血管透析相关因素：透析液、血管(xugun)通路或供液管路污染通路或供液管路污染v其它因素：年龄其它因素：年龄 糖尿病等糖尿病等 第十八页，共二十一页。v感染类型：感染类型：v透析患者的细菌透析患者的细菌(xjn)感染感染 与血管通路有关的感染与血管通路有关的感染 泌尿系感染泌尿系感染 肺部感染肺部感染 腹腔感染腹腔感染v结核感染结核感染：发生率为普通人群的：发生率为普通人群的10倍倍v病毒感染病毒感染 甲型肝炎甲型肝炎 乙型肝炎乙型肝炎 丙型肝炎丙型肝炎 AIDS第十九页，共二十一页。第二十页，共二十一页。内容(nirng)总结血液透析常见慢性(mn xng)并发症的处理。血红蛋白（HB）红细胞压积（Hct）及RBC参数。2 铁剂治疗：静脉铁在纠正铁缺乏、改善红细胞生成方面优于口服铁。1血液透析患者血压控制的目标值：透前与透后血压分别控制在140/90mmHg和130/80mmHg水平。应用糖皮质激素治疗原发病或肾移植术后应用引起的骨质疏松。高转运性肾性骨病，即甲状旁腺功能亢进性骨病和纤维性骨炎。注意监测：血清磷、钙：每13月第二十一页，共二十一页。