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1、奥施康定病例奥施康定病例(bngl)(bngl)分分享享六安市人民(rnmn)医院肿瘤内科胡传朋第一页，共二十八页。美国女诗人艾米莉狄金森在死亡是一场对话中曾经说：“对于死亡的来临，不朽的灵魂只需脱去一层泥土的躯壳就能打发死亡，没有痛苦(tngk)，没有无奈，只有平静和理智”。诚然，一个人能够平静而安详地度过生诚然，一个人能够平静而安详地度过生命的最后阶段命的最后阶段(jidun)(jidun)，是一种幸福的事，但，是一种幸福的事，但是对于多数癌症患者而言，却似乎成为一是对于多数癌症患者而言，却似乎成为一种奢望。种奢望。第二页，共二十八页。第三页，共二十八页。癌痛现状(xinzhung)据WH
2、O统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同(b tn)程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧 烈疼痛 第四页，共二十八页。癌痛对癌症患者(hunzh)的影响癌痛对癌症患者及家属是一种折磨癌痛得不到有效控制：加速肿瘤发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降慢性剧烈(jli)疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛导致患者自杀的重要原因之一第五页，共二十八页。下面就来分享我们治疗下面就来分享我们治疗(zhlio)(zhlio)癌痛的经过和心癌痛的经过和心得得如何(rh)做呢？第六页，共二十八页
3、。病例病例(bngl)(bngl)简介简介 患者，女，47岁。患者2012年12月底因“大便次数增多伴大便变细2月”行结肠镜及病理活检示：“直肠低分化腺癌”。术前盆腔MRI检查提示肿瘤局部分期较晚，手术一期切除困难，2013年1月起予以术前诱导放疗，于2013年3月15日行“直肠癌经腹前切除术+末端回肠造口术”。术后病理：“（直肠）低分化腺癌，部分为粘液腺癌。肿瘤组织呈浸润性生长，侵犯至直肠外膜层；脉管内见较多癌栓；双侧吻合口圈未见肿瘤；直肠外膜淋巴结（14/15）可见肿瘤转移”。术后恢复尚可(shn k)。术后共行八个疗程奥沙利铂+替吉奥方案辅助化疗，末次化疗结束时间为2013年11月25日
4、。第七页，共二十八页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)史史2014年1月底患者出现下腹部、腰部(yo b)持续性酸痛不适，NRS评分2分左右，自行在家服用布洛芬缓释片0.3g q12h疼痛控制尚可，2014年2月初患者下腹部及腰部疼痛加重，NRS评分维持在7-8分，疼痛影响患者食欲及睡眠，服用布洛芬缓释片后疼痛缓解不明显。为进一步止痛治疗2014年2月7日入我科。辅助检查：腹盆腔CT示：“直肠癌术后伴吻合口区复发可能，并侵及相邻子宫及膀胱后壁、腹膜后可疑淋巴结肿大。第八页，共二十八页。2014年2月7日入院疼痛(tngtng)评估病因：直肠癌术后盆腔局部复发；部位：腰部及下腹部；性质：
5、持续性酸痛；程度：NRS评分8分（重度）；既往治疗：口服布洛芬缓释片0.3g q12h,疼痛缓解不明显；患者进食、睡眠(shumin)情况不佳，不愿意与人交流，家庭社会支持尚佳。患者分类：未使用过阿片类药物患者第九页，共二十八页。（NCCN）短效口服(kuf)阿片类药物的滴定疼痛评分疼痛评分4 4或疼痛未控制的患者（未达到或疼痛未控制的患者（未达到(d do)(d do)疼痛控制的目标）疼痛控制的目标）剂量剂量(jling)(jling)增加增加5050-100%-100%在初始在初始2424小小时内按需给时内按需给予当前有效予当前有效剂量剂量如果如果2323个剂量周期个剂量周期后，疗效不佳，
6、考后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和后续疼痛的处理和治疗治疗重复相同剂量重复相同剂量后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 未使用未使用过阿片类过阿片类药物的患药物的患者者初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量口服口服515 mg515 mg即释即释硫酸吗啡或等效药物硫酸吗啡或等效药物给药给药60 60 分钟分钟后再评估后再评估疗效和副疗效和副作用作用疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增加加疼痛评分疼痛评分降至降至4646疼痛评分疼痛评分降至降至0303第十页，共二十八页。24小时短效口服(kuf)吗啡片滴定过程9:009:008 8分分短效吗啡片短效吗啡片10mg10m
7、g10:0010:008 8分分短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg5 5分分12:0012:002 2分分随后监测疼痛变随后监测疼痛变化化20:0020:005 5分分短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg6:006:003 3分，患者分，患者要求止痛要求止痛短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg11:0011:00短效吗啡片短效吗啡片20mg20mg2424小时短效口服小时短效口服(kuf)(kuf)吗啡片滴定总量：吗啡片滴定总量：90mg90mg11第十一页，共二十八页。2月8日进行止痛药物(yow)转换 使用盐酸羟考酮缓释片控制(kngzh)基础疼痛，24小时盐酸羟考酮缓释片用量为：（前2
8、4小时短效口服吗啡片用量90mg/转换系数1.5）=60mg.使用短效口服吗啡片针对爆发痛进行解救治疗，单次解救用量为：（前24小时短效口服吗啡片用量90mg*10%-20%）=9-18mg.第十二页，共二十八页。维持(wich)治疗及随访（2014年2月8日至4月20日）盐酸羟考酮缓释片30mg p.o q12h,NRS评分维持在3分以下，每日爆发痛频率3次。予以三疗程(liochng)伊立替康+卡培他滨方案化疗。患者自觉舒适,没有明显的毒副反应,对疼痛治疗满意。第十三页，共二十八页。病 情 变 化2014年4月20日患者出现后背部持续性疼痛，NRS评分6分，左下肢轻度麻木感。胸椎MRI平扫
9、：颈6-胸4、胸7椎体及部分附件骨水肿（提示(tsh)转移性病变）伴颈6椎体压缩性骨折。第十四页，共二十八页。2012014 4.4 4.2.20 0疼痛疼痛(tngtng)再评估结再评估结果果病因：直肠术后复发脊柱多发转移部位：后背部加重(jizhng)或减轻因素：姿势改变或活动后加重(jizhng)，休息平卧减轻；性质：持续性麻木痛，酸痛；程度：NRS评分6分（中度）；既往治疗：盐酸羟考酮缓释片30mg/Q12h。患者分类：阿片类药物耐受患者第十五页，共二十八页。（NCCN）短效口服(kuf)阿片类药物的滴定疼痛评分疼痛评分4 4或疼痛未控制的患者或疼痛未控制的患者(hunzh)(hunz
10、h)（未达到疼痛控制的目标）（未达到疼痛控制的目标）剂量剂量(jling)(jling)增加增加5050-100%-100%在初始在初始2424小时小时内按需给予内按需给予当前有效剂当前有效剂量量如果如果2323个剂量周期后，个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛滴定或进行后续疼痛的处理和治疗的处理和治疗重复相同剂重复相同剂量量后续疼痛的处理和治疗后续疼痛的处理和治疗 阿片类药物阿片类药物耐受的患者耐受的患者初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量计算前计算前2424小时所需小时所需口服总量给予总口服总量给予总量的量的10-20%10-20%给药给药60 60 分钟分钟后
11、再评估后再评估疗效和副疗效和副作用作用疼痛评分疼痛评分未变或增未变或增加加疼痛评分降疼痛评分降至至4646疼痛评分疼痛评分降至降至0303第十六页，共二十八页。2014年4月20日短效口服(kuf)吗啡片滴定10:0010:006 6分分短效吗啡片短效吗啡片1 15mg5mg1 11:001:004 4分分短效吗啡片短效吗啡片15mg15mg2 2分分1 12:002:00随后监测疼痛变化2424小时短效口服小时短效口服(kuf)(kuf)吗啡片滴定总量：吗啡片滴定总量：30mg30mg17第十七页，共二十八页。后续(hux)疼痛治疗4月21日增加盐酸羟考酮缓释片24小时剂量为：原维持药物剂量
12、60mg+（前24小时滴定短效口服吗啡片用量30mg/转换系数1.5）=80mg.使用(shyng)短效口服吗啡片针对爆发痛进行解救治疗，单次解救用量为：（前24小时短效口服吗啡片用量(90mg+30mg)*10%-20%）=12-24mg.第十八页，共二十八页。联合联合(linh)(linh)治疗治疗4月24日至5月20日予以脊柱转移灶姑息性放疗(fn lio)双膦酸盐制剂双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊第十九页，共二十八页。随后患者(hunzh)疼痛控制一直较好，患者(hunzh)自觉舒适,没有明显的毒副反应,对疼痛治疗满意6月19日患者出现骶尾部明显疼痛，NRS评分8分，活动时加剧，骶椎MRI检
13、查示：骶椎转移，因患者体质较差，未再予以放化疗治疗，予以盐酸羟考酮缓释片逐渐加量。第二十页，共二十八页。奥施康定加量过程奥施康定加量过程(guchng)日期治疗前治疗前NRSNRS奥施康定奥施康定Q12hQ12h治疗后治疗后NRSNRS6月19日7-86060mgmg（加量（加量50-100%50-100%）5-66月20日5-68080mgmg（加量（加量25-50%25-50%）1-26月29日4-5100100mgmg（加量（加量25-50%25-50%）1-27月4日5-6130130mgmg（加量（加量25-50%25-50%）1-2第二十一页，共二十八页。患者(hunzh)目前情况
14、 患者目前一般状况不佳，KPS评分50分，饮食不佳，长期卧床，主诉下腹部、腰背部及骶尾部轻度疼痛，NRS评分维持在3分以下，按时口服盐酸羟考酮缓释片130mg q12h、双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊75mg BID及定期(dngq)应用双膦酸盐制剂止痛治疗。第二十二页，共二十八页。体会一：动态评估，及时调整体会一：动态评估，及时调整(tiozhng)(tiozhng)剂剂量量同一患者在癌症的不同阶段，疼痛同一患者在癌症的不同阶段，疼痛(tngtng)(tngtng)程度不同，需动程度不同，需动态评估疼痛态评估疼痛(tngtng)(tngtng)，及时调整治疗，及时调整治疗 阿片(pin)滴定（未耐
15、受）阿片维持治疗 阿片滴定（耐受）第二十三页，共二十八页。体会二：癌痛需要(xyo)综合治疗神经阻断、姑息手术神经阻断、姑息手术与部分切除术，与部分切除术，15硬膜外和鞘内止痛药硬膜外和鞘内止痛药26静脉和皮下用药静脉和皮下用药520无创用药无创用药7580综合治疗中是否可以加入综合治疗中是否可以加入(jir)(jir)中医治疗呢？中医治疗呢？第二十四页，共二十八页。体会三：明确疼痛治疗(zhlio)目标理想理想(lxing)的爆发痛的爆发痛控制控制控缓释阿片类药控缓释阿片类药物理想物理想(lxing)的慢性背景疼痛的慢性背景疼痛的控制的控制药物过量药物过量持续性疼痛持续性疼痛time第二十五
16、页，共二十八页。个人(grn)建议 能否在北京萌蒂制药有限公司或上级医院专家的领头(ln tu)下建立癌痛治疗专用微信群或 QQ 群，一是利于医患之间动态评估疼痛情况，让病人居家得到规范化癌痛治疗；二是利于同行之间进行癌痛治疗知识的交流学习。第二十六页，共二十八页。请各位专家请各位专家请各位专家请各位专家(zhunji)(zhunji)(zhunji)(zhunji)批评指正批评指正批评指正批评指正谢谢谢谢谢谢谢谢！第二十七页，共二十八页。内容(nirng)总结奥施康定病例分享。患者2012年12月底因“大便次数增多伴大便变细2月”行结肠镜及病理活检示：“直肠低分化腺癌”。术后共行八个疗程奥沙利铂+替吉奥方案辅助化疗，末次化疗结束时间为2013年11月25日。给药60 分钟后再评估疗效和副作用。给药60 分钟后再评估疗效和副作用。维持治疗及随访（2014年2月8日至4月20日）。患者自觉舒适,没有明显(mngxin)的毒副反应,对疼痛治疗满意。谢谢第二十八页，共二十八页。