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1、 教学查房-原发性支气管肺癌的护理2014.81肺癌患者的护理n患者，徐安东，男，64岁，确诊右上肺腺癌半年伴广泛转移，闷喘伴骨痛加重3天入院。n查体：Na：128mmol/l 降低 总蛋白 白蛋白降低 白细胞升高 D-D二聚体0.5n阳性体征：左上肢握力降低，左髋关节及股骨压痛（+）2 【概 述】1.概念n 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌是源于支气管黏膜和腺体的恶是源于支气管黏膜和腺体的恶性肿瘤，常伴有区域性淋巴结和血行转移，简称肺癌，性肿瘤，常伴有区域性淋巴结和血行转移，简称肺癌，是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。其发病率在很多国其发病率在很多国家都呈上升趋势。
2、世界肺癌占肿瘤死亡的家都呈上升趋势。世界肺癌占肿瘤死亡的19%19%，居恶，居恶性肿瘤死因的第一位。性肿瘤死因的第一位。3【病因及发病机制】1.-吸烟:男80-90%，女19.3-40%有关42 职业致癌因子：职业致癌因子：石棉石棉(与吸烟有协与吸烟有协同作用同作用).有机砷、二氯甲醚等有机砷、二氯甲醚等3 空气污染：室内外环境空气污染：室内外环境4电离辐射：肺对放射线敏感电离辐射：肺对放射线敏感5食物与营养因素：维生素食物与营养因素：维生素A、胡萝胡萝卜素摄入量与十几年后癌症发生呈负卜素摄入量与十几年后癌症发生呈负相关相关6其他：结核、病毒、真菌（黄曲霉）其他：结核、病毒、真菌（黄曲霉）5
3、【病理分类】1 1解剖学分类解剖学分类 中央型：发生在段支气管至主支气管的癌肿。中央型：发生在段支气管至主支气管的癌肿。以鳞癌和小细胞未分化癌常见以鳞癌和小细胞未分化癌常见 周围型：发生于段支气管以下以腺癌常见周围型：发生于段支气管以下以腺癌常见 2 2组织学分类组织学分类 非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌非小细胞肺癌：鳞癌、腺癌、大细胞癌 小细胞肺癌小细胞肺癌:燕麦细胞型、中间细胞型、混合燕麦燕麦细胞型、中间细胞型、混合燕麦细胞型细胞型 （恶性程度最高恶性程度最高）6【临床表现】1由原发肿瘤引起的症状和体征 （1 1）咳嗽咳嗽n n 早期早期阵发性刺激性呛咳，少量粘液痰阵发性刺激性呛咳，少
4、量粘液痰-最早的首最早的首发症状发症状n n 晚期晚期支气管狭窄支气管狭窄咳嗽加重、带有咳嗽加重、带有 金属音调呈粘液脓性痰金属音调呈粘液脓性痰 （2 2）咯血）咯血：持续性痰中带血，不易控制：持续性痰中带血，不易控制 （3 3）喘鸣：支气管部分阻塞）喘鸣：支气管部分阻塞 （4 4）胸闷、气短：气管受压、胸水、心包积液）胸闷、气短：气管受压、胸水、心包积液 （5 5）体重下降：晚期恶液质）体重下降：晚期恶液质 发热：环死组织，多见继发性肺炎发热：环死组织，多见继发性肺炎7 2肿瘤局部扩散引起的症状和体征 （1 1）胸痛：咳嗽、深呼吸加重）胸痛：咳嗽、深呼吸加重 （2 2）呼吸困难：压迫大气道）
5、呼吸困难：压迫大气道 （3 3）咽下困难：压迫食管）咽下困难：压迫食管 （4 4）声音嘶哑：压迫喉返神经）声音嘶哑：压迫喉返神经 （5 5）上腔静脉阻塞综合征）上腔静脉阻塞综合征 ：压迫上腔静脉：压迫上腔静脉 （6 6）霍纳综合征：压迫颈交感神经节）霍纳综合征：压迫颈交感神经节8霍纳综合征9103肺外转移引起的症状和体征 n n-中枢神经：颅内高压、共济失调、偏瘫中枢神经：颅内高压、共济失调、偏瘫n n-骨转移：骨骼疼痛、局部压痛骨转移：骨骼疼痛、局部压痛n n-肝转移：肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水肝转移：肝区疼痛、肝大、黄疸、腹水n n-淋巴转移：锁骨上淋巴结肿大（肺癌转移的最淋巴转移：锁骨上
6、淋巴结肿大（肺癌转移的最常见部位）常见部位）11 4癌作用于其他系统引起的肺外表现 伴癌综合征 -肥大性骨关节病和杵状指肥大性骨关节病和杵状指 -异位内分泌：异位内分泌：CushingCushing综合征、稀释性低综合征、稀释性低 钠血症钠血症 -神经肌肉综合症：小脑皮质变性、周围神神经肌肉综合症：小脑皮质变性、周围神 经病变、重症肌无力、经病变、重症肌无力、脊髓小脑变性脊髓小脑变性 -类癌综合征类癌综合征 -硬皮症、血小板减少紫癜硬皮症、血小板减少紫癜12杵状指杵状指杵状指杵状指13n nCushing综合征综合征满月脸满月脸水牛背水牛背腹部紫纹腹部紫纹14【辅助检查】1 1X X线检查线检
7、查 2 2CTCT检查检查 3 3磁共振显像磁共振显像 （MRIMRI）4 4痰脱落细胞学检查痰脱落细胞学检查 5 5纤维支气管镜检查纤维支气管镜检查 6 6其他其他 ：胸壁细针穿刺活检、纵隔镜：胸壁细针穿刺活检、纵隔镜 检查、胸腔镜检查检查、胸腔镜检查 15 胸部平片 -中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，中心型：单侧肺门肿块或纵隔阴影增宽，可有肺不张可有肺不张 -周围型：圆形肿块，密度增高，边界清楚，周围型：圆形肿块，密度增高，边界清楚，常呈分叶状，或有（节）切迹，有细常呈分叶状，或有（节）切迹，有细 毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内毛刺，癌肿中心坏死可形成空洞，内 壁凸凹不平壁凸凹不平
8、16周围型肺癌17肺癌毛刺征18【处理要点】n n方法方法 ：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗：手术治疗、化学药物治疗、放射治疗 、其他局部治疗方法其他局部治疗方法 、生物反应调节剂、生物反应调节剂、中医药治疗中医药治疗 原则：原则：小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和（或）放疗小细胞肺癌：化疗为主，辅以手术和（或）放疗 非小细胞肺癌：早期以手术治疗为主非小细胞肺癌：早期以手术治疗为主19【常见护理诊断及医护合作性问题】1 1恐惧恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划以及与肺癌的确诊、不了解治疗计划以及 预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁 有关有关 2 2疼痛疼痛
9、 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关 3 3营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量与癌肿致机体与癌肿致机体 过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反过度消耗、压迫食管致吞咽困难、化疗反 应致食欲下降、摄入量不足有关应致食欲下降、摄入量不足有关 4 4潜在并发症潜在并发症 化疗药物不良反应、肺感染、呼化疗药物不良反应、肺感染、呼衰、放射性肺炎衰、放射性肺炎 5 5有皮肤完整性受损的危险：放疗、卧床有皮肤完整性受损的危险：放疗、卧床20【护理措施】（一）一般护理 休息与体位休息与体位 ：舒适体位：舒适体位 2 2营养护理营养护理 （1 1）评估：饮食习惯、营养状态
10、、摄入情况）评估：饮食习惯、营养状态、摄入情况 （2 2）饮食护理：）饮食护理：n n制定饮食计划：高蛋白、高热量、高维生素、易制定饮食计划：高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食消化饮食n n食物准备：食物的色、香、味适合病人饮食习惯食物准备：食物的色、香、味适合病人饮食习惯n n增进食欲：营造进餐环境，进餐前休息片刻，少增进食欲：营造进餐环境，进餐前休息片刻，少量多餐量多餐n n帮助进餐：进食困难者给予流质饮食，取半卧位帮助进餐：进食困难者给予流质饮食，取半卧位 病情危重者采取喂食、鼻饲，或静脉补充病情危重者采取喂食、鼻饲，或静脉补充21（二）病情观察n n -肺癌的常见症状肺癌的常见症状n
11、 n -肿瘤转移的症状肿瘤转移的症状n n -化疗、放疗不良反应化疗、放疗不良反应n n -生命体征、体重、尿量生命体征、体重、尿量n n -周围血象、肝功、肾功能周围血象、肝功、肾功能22（三）疼痛的护理 1.1.评估疼痛评估疼痛n n-疼痛的部位、性质和程度疼痛的部位、性质和程度n n-疼痛加重或减轻的因素疼痛加重或减轻的因素n n-影响病人表达疼痛的因素影响病人表达疼痛的因素n n-疼痛持续、缓解、再发的时间等疼痛持续、缓解、再发的时间等23 2.2.减少诱发和加重因素减少诱发和加重因素 n n预防呼吸道感染，给予镇咳剂，腹式呼吸，缩唇呼吸预防呼吸道感染，给予镇咳剂，腹式呼吸，缩唇呼吸n
12、 n提供安静的环境，调整舒适的体位提供安静的环境，调整舒适的体位n n小心搬动病人，避免拖、拉动作小心搬动病人，避免拖、拉动作n n指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以指导、协助胸痛病人用手或枕头护住胸部，以 减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛 24 3.3.控制疼痛控制疼痛n n药物止痛：按医嘱用止痛药，注意观察疗效药物止痛：按医嘱用止痛药，注意观察疗效 及药物不良反应及药物不良反应 尽量口服；按时给药；阶梯给药；个体化尽量口服；按时给药；阶梯给药；个体化（三阶梯疗法）（三阶梯疗法）n n病人自控镇痛（病人自控镇痛（pcapca）：计算化的注
13、射泵）：计算化的注射泵n n-物理止痛：按摩、针灸、穴位或局部冷敷物理止痛：按摩、针灸、穴位或局部冷敷25（四）皮肤护理（四）皮肤护理n皮肤评估皮肤评估：红斑、瘙痒n化疗后皮肤的护理化疗后皮肤的护理：脱发、色素沉着、甲床变形n放疗皮肤护理放疗皮肤护理：1.保持照射部位干燥保持照射部位干燥2.照射部位只能用清水洗，不可用肥皂刺激照射部位只能用清水洗，不可用肥皂刺激3.治疗中、后不可热敷治疗中、后不可热敷4.病人穿松软衣服病人穿松软衣服5.除放射科医师医嘱，否则不可在放射部放任何药物除放射科医师医嘱，否则不可在放射部放任何药物6.6.切勿擦去皮肤照射部位的标志切勿擦去皮肤照射部位的标志7.7.局部
14、避免搔抓、压迫、摩擦局部避免搔抓、压迫、摩擦8.8.局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布局部禁涂凡士林等难以清洗的软膏、忌贴胶布9.9.采取舒适的体位预防压疮和感染采取舒适的体位预防压疮和感染26（五）用药护理 1 1化疗药物护理化疗药物护理 n n-评估有无化疗药物不良反应评估有无化疗药物不良反应n n-监测血象，注意骨髓抑制程度，预防感染监测血象，注意骨髓抑制程度，预防感染n n-减轻化疗药物的消化道反应减轻化疗药物的消化道反应n n-保护血管保护血管n n-加强口腔、皮肤护理加强口腔、皮肤护理27 药药 名名给要途径给要途径不不 良良 反反 应应依托泊苷依托泊苷 静脉注射静脉注射 骨
15、骨髓髓抑抑制制、消消化化道道反反应应、脱脱发发、体体位位性性体血压、注射部位血管刺激体血压、注射部位血管刺激顺铂顺铂 静脉注射静脉注射胸、腹腔内注射胸、腹腔内注射 消消化化道道反反应应、肾肾脏脏毒毒性性、听听神神经经毒毒性性、骨髓抑制，肾功能不全者慎用骨髓抑制，肾功能不全者慎用卡铂卡铂静脉注射静脉注射 骨髓抑制，肾毒性较轻骨髓抑制，肾毒性较轻 环磷酰胺环磷酰胺 口服口服 静脉注射静脉注射 骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性骨髓抑制、恶心、呕吐、脱发、出血性膀胱炎膀胱炎 阿霉素阿霉素 静脉注射静脉注射 骨骨髓髓抑抑制制、脱脱发发、消消化化道道反反应应、心心脏脏毒毒性性长春新碱长春新碱 静脉注射静
16、脉注射 周周围围神神经经炎炎、骨骨髓髓抑抑制制、消消化化道道反反应应、注射部位血管刺激注射部位血管刺激紫杉醇紫杉醇 静脉注射静脉注射 骨髓抑制、过敏反应骨髓抑制、过敏反应丝裂霉素丝裂霉素 静脉注射静脉注射 骨髓抑制、消化道反应骨髓抑制、消化道反应 原发性支气管肺癌常用化疗药物原发性支气管肺癌常用化疗药物 282 2止痛药物护理止痛药物护理n n按医嘱给药：家属配合，最佳剂量按医嘱给药：家属配合，最佳剂量n n观察效果、预防不良反应观察效果、预防不良反应 n n肠道给药用药后肠道给药用药后15-3015-30分钟、口服分钟、口服1 1小时评估小时评估n n用药方案不能止痛者通知医生调整用药方案不
17、能止痛者通知医生调整n n阿片类副作用，嘱病人多进富含维生素食物阿片类副作用，嘱病人多进富含维生素食物29（七）心理护理n n评估病人心理状态评估病人心理状态n n增强战胜疾病信心：多倾听、多交流，鼓励积极增强战胜疾病信心：多倾听、多交流，鼓励积极心态面对疾病心态面对疾病n n-病情告知病情告知 ：确诊后根据病人心理承受力和家属：确诊后根据病人心理承受力和家属意见，决定是否告知真实病情意见，决定是否告知真实病情n n-争取家庭、社会支持争取家庭、社会支持n n疼痛病人护理疼痛病人护理-转移注意力转移注意力30（八）健康指导 1 1疾病知识指导疾病知识指导 -宣传防癌知识，进行肺癌普查宣传防癌知识，进行肺癌普查 2 2生活指导生活指导 -戒烟、控制环境污染、防治呼吸系统疾病、戒烟、控制环境污染、防治呼吸系统疾病、平衡膳食平衡膳食 3 3心理指导心理指导 -正确认识肺癌，增强治疗信心正确认识肺癌，增强治疗信心 4 4出院指导出院指导 -完成化疗、放疗，做好临终前护理完成化疗、放疗，做好临终前护理 31临终前护理n对于临终的患者，重点是控制症状，心理的支持，减轻患者对于死亡的恐惧。n对家属的安慰，临终患者家属面对深受疾病折磨的亲人，身心疲惫，心情沉重，应给与精神上的支持和心理上的安慰32