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1、病例(bngl)分享杭州市第一人民(rnmn)医院感染(gnrn)科 厉慧琴第一页，共二十九页。病史(bn sh)摘要 女，女，55岁，岁，“咳嗽咳痰咳嗽咳痰1月，头晕月，头晕3天天”，2013-2013-5-185-18入院入院。入院1月月前无诱因前无诱因(yuyn)(yuyn)下下咳嗽，咳嗽，少量白痰，少量白痰，当地曾拟当地曾拟“上感上感”予予“头孢呋辛头孢呋辛针针”治疗无明显改善（治疗无明显改善（未测体温未测体温）。入院前入院前3天天出现出现眩晕眩晕，耳鸣，耳鸣，听力丧失听力丧失，出冷汗，持续出冷汗，持续2分钟分钟后好转。来院途中再次出现后好转。来院途中再次出现眩眩晕，伴恶心、晕，伴恶心
2、、非喷射性非喷射性呕吐呕吐1次次。收住收住神经内科神经内科。第二页，共二十九页。病史(bn sh)摘要既往既往：1年前有类似年前有类似“眩晕眩晕”发作发作1次次(不详不详)。“高血高血 压压”5年，年，BP maxBP max160/80mmHg，否认，否认DMDM、心、心脏脏病史。病史。入院体检：入院体检：T：38.8，P：91次次/分，分，BP：118/67mmHg，R：20次次/分，神志清，精神软，言语清，对答切题，双分，神志清，精神软，言语清，对答切题，双侧瞳孔侧瞳孔0.25cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，颈软，四肢中，颈软，四肢(s
3、zh)(szh)肌力肌力5级，肌张力正常，腱反射等称级，肌张力正常，腱反射等称（+），双侧巴氏征（），双侧巴氏征（-），指鼻试验正常，跟膝胫试验），指鼻试验正常，跟膝胫试验正常，正常，直线行走（直线行走（+），HR 91次次/分，律齐，未及明显病分，律齐，未及明显病理性杂音。理性杂音。双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干罗音双肺听诊呼吸音粗，可闻及少量干罗音，腹平腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿双下肢轻度水肿。门诊检查：门诊检查：头颅头颅CT平扫平扫无无异常异常；随机血糖随机血糖11.3mmol/L 。第三页，共二十九页。诊断(zhndun)目前
4、注意到患者多个系统目前注意到患者多个系统(xtng)都有问题：都有问题：1.1.神经系统神经系统2.2.呼吸系统呼吸系统 3.3.内分泌系统？内分泌系统？基础疾病：基础疾病：心血管系统（高血压病）心血管系统（高血压病）第四页，共二十九页。初步(chb)诊断：1.眩晕症；2.呼吸道感染(gnrn)；3.高血压病2级（极高危）；4.糖尿病？第五页，共二十九页。初始治疗(zhlio)：（青霉素过敏）18日21日：头孢硫脒 2.0 bid、氨溴索 神经系统用药（灯盏细辛(x xn)、银杏达莫、前列地尔等）第六页，共二十九页。初始(ch sh)检查血常规：W W 10.1109/L,N%83.6%,CR
5、P 75mg/L；GLU（空腹）9.34mmol/L；HbA1cHbA1c-；GLU(1h)12.23mmol/L；GLU(2h)11.38mmol/L；生化：ALB33.8g/L，CRP 160 mg/L,钠 131mmol/L,钾 3.37mmol/L；尿常规：隐血+-、酮体+；胸部CT平扫+高分辩：两肺未见实质性病变两肺未见实质性病变；超声：肝胆脾肝胆脾、双侧颈双侧颈及及椎动脉未见异常。椎动脉未见异常。颅脑MRI平扫+弥散成像:两侧脑室旁及两侧脑室旁及(pngj)半卵圆中心少许腔隙灶半卵圆中心少许腔隙灶。找不到感染源！第七页，共二十九页。病情(bngqng)观察：体温变化：38.039.
6、9之间波动。新情况：出现近端指关节及腕关节疼痛、红肿，无晨僵。新发皮疹，无瘙痒，四肢(szh)及躯干环形红斑，dmax1.5cm。血常规：WBC10.4 6.7 ,N N%83.680.5%，CRP 75？其他：头晕时轻时重持续存在，肺部听诊干啰音。第八页，共二十九页。抗感染治疗(zhlio)后无明显好转迹象。未覆盖致病菌？非感染因素？第九页，共二十九页。新出现皮疹(pzhn)、关节肿痛如何解释？下一步下一步(y b)怎么办？怎么办？第十页，共二十九页。第一次方案(fng n)调整：1.换用:舒普深3.0g q8h 莫西沙星 病毒唑2.进一步：血、痰 培养 自身(zshn)抗体、风湿三项等检查
7、；3.皮肤科会诊皮肤科会诊：没有 免疫系统 疾病的确切依据，予美能针、开瑞坦片、仙特明等 抗过敏治疗。第十一页，共二十九页。病情(bngqng)观察：1.体温头孢硫脒舒普深、莫西、病毒唑18192021222324皮肤(p f)关节仙特明、氯雷他定、美能等37384039第十二页，共二十九页。病情(bngqng)观察：21日-24日 2.症状：症状明显改善，轻微乏力，皮疹 环形斑点直径减小颜色 变浅；手指关节红肿消退。3.实验室检查：W 6.9*109/L,N 89.3%CRP 160mg/L；风湿三项：ASO（）RF（）CRP 271 mg/L；自身抗体（）；肥达试验（）；血沉(xuchn)
8、58mm/h；内毒素 33.28ng/L；心超:左房增大，左室临界大，左室舒张功能减退。内分泌会诊:风湿性疾病证据不足，暂不考虑 第十三页，共二十九页。24日因病情好转(hozhun)作第二次调整：停病毒唑、美能、氯雷他定。但是(dnsh)24日当晚体温开始回升：第十四页，共二十九页。38.237第十五页，共二十九页。25日 转入(zhun r)感染科 25日27日追踪检查：内毒素 15.76 ng/L；泌尿系超声:双肾、膀胱未见明显异常。血常规 W 14.7109/L,N 88.0%,CRP 160mg/L尿培养:屎肠球菌 1000,（万古、利奈、替加 均敏感）G+急诊钾 2.6mmol/L
9、 ；总蛋白 49.5g/L ,白蛋白 22.0g/L 。第三次调整(tiozhng)：莫西 换用 替考拉宁替考拉宁针(他格适)续用 舒普深 ；对症：补钾、补液、补充蛋白等。第十六页，共二十九页。转科(zhun k)后体温变化 272829303137382625舒普深舒普深 替考拉宁替考拉宁 眼结膜体温(twn)改善，血象无明显改善莫西沙星莫西沙星第十七页，共二十九页。病情(bngqng)观察：血常规 W14.2*109/L,N 81.3%,CRP145mg/L （舒普深10天，替考拉宁5天）肺部干啰音一直(yzh)存在 支气管舒张试验（）体温好转，血象没有(mi yu)明显好转，接下去 抗生
10、素再升级？第十八页，共二十九页。6.1 第四次调整(tiozhng)舒普深 改为(i wi)美平（6.1）替考拉宁 继续(jx)6.5 换 利奈唑胺利奈唑胺（5.27）第十九页，共二十九页。1234567皮疹(pzhn)骨穿美平 （6.1）替考拉宁（5.276.5）利耐唑胺6.16.10结膜炎38.238.639.8第二十页，共二十九页。病情(bngqng)观察：6.16.10血象变化：W 1210.4，N 83.2%74.1%，CRP 106 79。内毒素15.76119.4ng/L皮疹此起彼伏、再次出现眼结膜充血、体温再次反弹（Tmax 39.8）左踝关节、双手臂散在红色小铜钱大小皮疹。骨
11、髓(su)涂片见嗜血细胞，粒系增生，粒/红为5.4/1，排除血液系统疾病。头晕时轻时重仍存在。第二十一页，共二十九页。前方(qinfng)是否还有路可走？综合所有的检查及治疗反应，考虑“瑞特综合征瑞特综合征”，予甲强龙针40mg qd 治疗。这一步很关键。瑞特综合征瑞特综合征又称尿道尿道、眼眼、关节关节综合征，以尿道炎、眼 结膜炎和多发性关节炎为特征的临床三联征，可伴有 皮肤黏膜及其他器官的 病变。1916年由Hans Reiter 首次报告。男性发病率较女性高，男女(nnn)比率为10：1。瑞特综合征的病因未明，但与感染关系密切。发 病机制推测与变态反应相关。第二十二页，共二十九页。8910
12、1112激素(j s)停 利耐（7）停 美平（12）第二十三页，共二十九页。病情观察(gunch)：6.11出院后续治疗：后续治疗：激素逐渐减量维持。1.实验室检查：血常规:W 5.6109/L,N69.1%,CRP 59mg/L；内毒素定量(dngling)8.69ng/L；HLA-B27 阴性；血沉 58mm/h。2.症状体征均缓解。出院随访出院随访：血常规、血沉均恢复正常。第二十四页，共二十九页。诊治(zhnzh)体会第二十五页，共二十九页。回顾：病程中症状(zhngzhung)多变、治疗经过曲折眼结膜炎眼结膜炎 皮疹、关节肿痛皮疹、关节肿痛 发热与血象不平行发热与血象不平行 尿常规正常
13、，尿常规正常，无尿路症状无尿路症状 尿尿 培养培养+呼吸呼吸道有症状，道有症状，没有影像改变没有影像改变神经系统症状神经系统症状第二十六页，共二十九页。我们可以从中汲取什么(shn me)经验和教训？留给大家(dji)回去思考吧第二十七页，共二十九页。谢谢(xi xie)聆听第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结病例分享。既往：1年前有类似“眩晕”发作1次(不详)。18日21日：。神经系统用药（灯盏细辛、银杏达莫、前列地尔等）。病情观察：21日-24日。对症：补钾、补液、补充(bchng)蛋白等。（舒普深10天，替考拉宁5天）。6.16.10。皮疹此起彼伏、再次出现眼结膜充血、体温再次反弹（Tmax 39.8）。谢谢聆听第二十九页，共二十九页。