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1、内科讲座肠外营养内科讲座肠外营养临床营养临床营养肠外营养肠外营养(PN)(PN)肠内营养肠内营养(EN)(EN)腹腔内恶性肿瘤腹腔内恶性肿瘤先天性肥厚性幽门狭窄先天性肥厚性幽门狭窄克隆氏病克隆氏病临床营养的误区临床营养的误区血制品、蛋白制品视为临床营养血制品、蛋白制品视为临床营养适应证不规范适应证不规范TPN配方不规范配方不规范配制过程不规范配制过程不规范输注过程不规范输注过程不规范临床营养相关科室临床营养相关科室外科外科ICU新生儿科新生儿科消化科消化科临床营养小组成员临床营养小组成员临床医师临床医师营养师营养师药剂师药剂师护士护士小儿肠外营养适应症小儿肠外营养适应症v基本适应症基本适应症-
2、胃肠道功能障碍或衰竭的病人胃肠道功能障碍或衰竭的病人v营养状态差营养状态差-原发病合并营养不良者原发病合并营养不良者v营养状态好营养状态好-预计预计3 3天内不能进食者天内不能进食者v处于应激或高代谢状态处于应激或高代谢状态小儿肠外营养禁忌症小儿肠外营养禁忌症v病儿病儿消化道功能正常，并可充分利用消化道功能正常，并可充分利用v预计需要人工胃肠支持的时间少于预计需要人工胃肠支持的时间少于3 3天者天者v预计发生人工胃肠支持并发症的危险大于预计发生人工胃肠支持并发症的危险大于其可能带来的益处时其可能带来的益处时v内环境紊乱内环境紊乱-休克、水、电解质、酸碱失衡休克、水、电解质、酸碱失衡小儿肠外营养
3、需要量小儿肠外营养需要量v水水v蛋白质蛋白质v脂肪脂肪v碳水化合物碳水化合物七大营养素七大营养素v维生素维生素v电解质电解质v微量元素微量元素按年龄计算按年龄计算年龄年龄ml/kgml/kg 婴儿婴儿70709090 幼儿幼儿60607070 儿童儿童50506060 一、液量一、液量按体重计算按体重计算体重（体重（kg）ml/kgml/kg 第一个第一个10100100第二个第二个105050第三个第三个102020举例：举例：25kg 25kg 小儿的需水量小儿的需水量 (10100)+(1050)+(520)=1600ml(10100)+(1050)+(520)=1600ml小儿肠外营养
4、推荐液量小儿肠外营养推荐液量100120ml/kg二、热量二、热量年龄年龄热量热量（kcal/kgd）早产儿早产儿120120婴儿婴儿1101101-151-15岁岁每每3 3岁减岁减10101515岁岁6060成人成人25-3025-30热量计算方法热量计算方法小儿每日消耗热量的途径小儿每日消耗热量的途径基础代谢所需基础代谢所需食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用动作和活动所需动作和活动所需生长发育所需生长发育所需排泄消耗排泄消耗小儿肠外营养推荐能量小儿肠外营养推荐能量6080kcal/kg/d热量来源及分配热量来源及分配碳水化合物：碳水化合物：50%50%脂肪：脂肪：35%35%蛋白质：蛋
5、白质：15%15%三、蛋白质三、蛋白质年龄年龄蛋白质（蛋白质（g/kg.dg/kg.d）早产儿早产儿3.5 3.5 0 01 1岁岁3.03.01 16 6岁岁2.02.02.52.56 61212岁岁2.02.012121818岁岁1.51.5成人成人1 1小儿必需氨基酸小儿必需氨基酸成成 人人：8 8种种 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸、蛋氨酸 色氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸色氨酸、赖氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸儿儿 童童：1010种种 组氨酸、精氨酸组氨酸、精氨酸早产儿早产儿：1313种种 酪氨酸、胱氨酸、牛磺酸酪氨酸、胱氨酸、牛磺酸四、脂肪四、脂肪年龄年龄脂肪脂肪
6、（g/kg.d）婴幼儿婴幼儿3 366岁岁2 22.52.5成人成人2 2五、碳水化合物五、碳水化合物需要量：需要量：1012g/kg.d供能量：供能量：50六、维生素六、维生素v水溶性水溶性维生素维生素9 9种种 B1、B2、B6、B12、C、泛酸、泛酸、生物素、烟酸、叶酸生物素、烟酸、叶酸v脂溶性维生素脂溶性维生素4 4种种 A、D、E、K七、微量元素七、微量元素必需微量元素必需微量元素铁、铜、锌、锰、铬、钴、钼、铁、铜、锌、锰、铬、钴、钼、镍、锡、硅、氟、碘、硒、钒镍、锡、硅、氟、碘、硒、钒八、电解质八、电解质钠、钾、钙、磷、镁、氯、钠、钾、钙、磷、镁、氯、磷酸根、醋酸根、碳酸氢根磷酸根
7、、醋酸根、碳酸氢根小儿日需电解质小儿日需电解质电解质电解质 mmol/100kcal mmol/100kcal NaNa+3 3 K K+2 2 ClCl 2 2 小儿肠外营养液的配制小儿肠外营养液的配制作用：作用：提供主要的能量（提供主要的能量（50）类型：类型：5GS 10GS 25GS 50GS 一、葡萄糖液一、葡萄糖液（1 1）血管对葡萄糖浓度的耐受性：）血管对葡萄糖浓度的耐受性：外周静脉：外周静脉：12.5%，中心静脉：中心静脉：2535%（2）人体对葡萄糖的耐受性：）人体对葡萄糖的耐受性：输注速率：输注速率：67mg/kgmin（3）输入）输入高张糖的危害：高张糖的危害：周围静脉炎
8、；渗透性利尿周围静脉炎；渗透性利尿（4）检测：血糖检测：血糖静点葡萄糖液注意点静点葡萄糖液注意点葡萄糖液计算方法葡萄糖液计算方法葡萄糖液量计算葡萄糖液量计算:输液总量输液总量(脂肪乳液量氨基酸液量脂肪乳液量氨基酸液量)外周静脉葡萄糖浓度计算外周静脉葡萄糖浓度计算:总糖量总糖量总液量总液量(12.5%)(12.5%)加入高张葡萄糖液的方法：加入高张葡萄糖液的方法：1010GS100ml+50%GS5ml(GSGS100ml+50%GS5ml(GS浓度浓度11.9%)11.9%)葡萄糖热卡计算：葡萄糖热卡计算：1g1g葡萄糖产生葡萄糖产生4kcal4kcal热量热量二、电解质溶液二、电解质溶液作用
9、作用：提供日需电解质：提供日需电解质类型类型：0.9%NaCl0.9%NaCl 15%KCl 15%KCl小儿电解质溶液的配制小儿电解质溶液的配制-糖盐钾溶液糖盐钾溶液 10%GS 80ml10%GS 80ml100ml100ml液的配制液的配制0.9%NaCl 20ml0.9%NaCl 20ml15%KCl 1ml15%KCl 1ml溶液溶液NaNa+K K+ClClmOsm/LmOsm/L张力张力10%GV10%GV3030202050501001001/31/3生理需要生理需要30302020202070701/41/4作用：提供主要能量（作用：提供主要能量（35）提供必需脂肪酸提供必需
10、脂肪酸类型：类型：10脂肪乳剂脂肪乳剂 20%脂肪乳剂脂肪乳剂 20%中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂三、脂肪乳剂三、脂肪乳剂脂肪乳剂特点脂肪乳剂特点v与血液等渗，可经周围静脉输注与血液等渗，可经周围静脉输注v可作为脂溶性维生素的载体可作为脂溶性维生素的载体 v脂肪乳供能计算脂肪乳供能计算1g1g脂肪产生脂肪产生9kcal9kcal热量热量10脂肪乳剂脂肪乳剂1.1kcalkcal/ml20%脂肪乳剂脂肪乳剂2kcalkcal/ml初始量初始量:0.51g/kgd递增量递增量:0.5/kgd最终量最终量:各年龄组需要量各年龄组需要量小儿脂肪乳液用法小儿脂肪乳液用法初始速率初始速率:10:10脂肪乳
11、剂脂肪乳剂0.1ml/kgmin0.1ml/kgmin20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂0.05ml/kgmin0.05ml/kgmin最大承受速率：最大承受速率：1ml/kgmin1ml/kgmin简单用法简单用法:第一小时第一小时6ml6ml 余液体余液体2424小时均速输入小时均速输入脂肪乳液输入速度脂肪乳液输入速度血浆胆固醇血浆胆固醇220mg/dl220mg/dl甘油三酯甘油三酯150mg/dl 150mg/dl 肝功能肝功能检检 测测四、氨基酸液四、氨基酸液作用：胃肠外营养中氮源作用：胃肠外营养中氮源 合成机体蛋白质合成机体蛋白质 提供能量（提供能量（15%）类型：类型：6%小儿氨基酸小
12、儿氨基酸小儿氨基酸液用法小儿氨基酸液用法初始量初始量:0.51g/kgd递增量递增量:0.5/kgd最终量最终量:各年龄组需要量各年龄组需要量v高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液高渗注射液，同时输入脂肪乳及葡萄糖液v注意氨基酸中的电解质注意氨基酸中的电解质v2424小时内均匀滴注小时内均匀滴注v必须有充足的非蛋白热卡供应必须有充足的非蛋白热卡供应双能源供能双能源供能:葡萄糖脂肪乳葡萄糖脂肪乳氮热比氮热比1:150-2001:150-200氮氮(g)=(g)=氨基酸氨基酸6.256.25 氨基酸液特点氨基酸液特点检检 测测白蛋白白蛋白总蛋白总蛋白前白蛋白前白蛋白转铁蛋白转铁蛋白视黄醇蛋白视黄醇
13、蛋白五、维生素制剂五、维生素制剂类型：水溶性维生素类型：水溶性维生素 脂溶性维生素（避光）脂溶性维生素（避光）六、微量元素注射液六、微量元素注射液类型：成人制剂类型：成人制剂 儿童制剂儿童制剂特点：渗透压高特点：渗透压高（2400mOsm/kgH2O)PH PH低低（PH2.1)未经稀释不能输注未经稀释不能输注小儿肠外营养液输注小儿肠外营养液输注小儿肠外营养液输注原则小儿肠外营养液输注原则v内内环境稳定环境稳定v循序渐进循序渐进由少到多；由淡到浓；由慢到快由少到多；由淡到浓；由慢到快肠外营养输注途径肠外营养输注途径v周围静脉周围静脉简便、易行简便、易行不需特殊技术及器械不需特殊技术及器械全身继
14、发感染的危险性小全身继发感染的危险性小输注葡萄糖的最高浓度为输注葡萄糖的最高浓度为12.5%v中心静脉中心静脉提供较高的热卡和大量的液体提供较高的热卡和大量的液体开放维持时间长，液体外渗发生率低开放维持时间长，液体外渗发生率低操作复杂、导管价高操作复杂、导管价高全身感染和血栓的危险全身感染和血栓的危险肠外营养输注方法肠外营养输注方法v双瓶输注法双瓶输注法一瓶：氨基酸葡萄糖电解质一瓶：氨基酸葡萄糖电解质 微量元素水溶性维生素微量元素水溶性维生素一瓶：脂肪乳剂脂溶性维生素一瓶：脂肪乳剂脂溶性维生素（比重低，高于氨基酸瓶）（比重低，高于氨基酸瓶）Y Y型接头型接头v全合一输注法全合一输注法所有营养素
15、放入三升袋中所有营养素放入三升袋中全合一（全合一（All-in-One）输液系统）输液系统脂肪乳脂肪乳氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖维生素维生素微量元素微量元素电解质电解质矿物质矿物质稀释稀释混合混合复配复配三三升升袋袋洁净台洁净台无菌操作技术无菌操作技术全合一袋配制顺序全合一袋配制顺序微量元素微量元素电解质电解质磷酸盐磷酸盐脂溶性脂溶性VitVit水溶性水溶性VitVit氨基酸氨基酸葡萄糖葡萄糖脂肪乳脂肪乳升升袋袋先先后后配制室、洁净台配制室、洁净台胃肠外营养并发症胃肠外营养并发症v技术性合并症技术性合并症v感染性合并症感染性合并症v代射性合并症代射性合并症小儿胃肠外营养实施方案小儿胃肠外营养实施
16、方案病种：肠梗阻并营养不良病种：肠梗阻并营养不良 年龄：年龄：2 2岁岁 体重：体重：10kg 10kg 肠外营养病例肠外营养病例制定营养最终指标制定营养最终指标液液 量：量：1200ml 1200ml 热热 量：量：80kcal/kg80kcal/kg脂脂 肪：肪：3g/kg 3g/kg 氨基酸：氨基酸：2.5g/kg2.5g/kg葡萄糖：葡萄糖：10g/kg10g/kg20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂:0.5g10kg=5g20%=25ml:0.5g10kg=5g20%=25ml6%6%小儿氨基酸小儿氨基酸:0.5g10kg=5g6%=83ml:0.5g10kg=5g6%=83ml多种微量元素
17、：多种微量元素：10ml10ml水溶性维生素：水溶性维生素：10ml10ml脂溶性维生素：脂溶性维生素：10ml10ml10%10%糖盐钾溶液：糖盐钾溶液：1200ml-(25+83+30)=1062ml1200ml-(25+83+30)=1062ml50%GS:50ml50%GS:50ml第一天第一天第五天第五天20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂:3g/kg10kg=30g20%=150ml6%小儿氨基酸小儿氨基酸:2.5g/kg10kg=25g6%=416ml多种微量元素：多种微量元素：10ml水溶性维生素：水溶性维生素：10ml10ml脂溶性维生素：脂溶性维生素：10ml10ml10%10%糖
18、盐钾溶液：糖盐钾溶液：1200ml-(150+416+30)=604ml1200ml-(150+416+30)=604ml50%GS:160ml50%GS:160ml计算肠外营养指标计算肠外营养指标脂肪脂肪:用量：用量：3g/kg，150ml能量：能量：150ml2kcal/ml=300kcal10kg=30kcal/kg葡萄糖：葡萄糖：用量：用量：10%糖盐钾溶液糖盐钾溶液600ml，50%GS150ml能量：（能量：（8g/100ml 600ml）+（50g/100ml 150ml）=48+75=123g10kg=12.3g/kg4kcal/g =49.2kcal/kg非蛋白氮热卡：非蛋白
19、氮热卡：=脂肪脂肪+葡萄糖葡萄糖=30kcal/kg+49kcal/kg=79kcal/kg氮：氮：=氨基酸氨基酸6.25=2.5g/kg6.25=0.4g/kg氮热比氮热比:=790.4=1:198 终量终量脂脂 肪：肪：3g/kg氨基酸：氨基酸：2.5g/kg葡萄糖：葡萄糖：12g/kg能能 量：量：79kcal/kg氮热比：氮热比：1:198总液量：总液量：1300ml价格价格种类种类数量数量价格价格(元元)20%20%脂肪乳剂脂肪乳剂150ml150ml133.0133.06%6%小儿氨基酸小儿氨基酸600ml600ml 75.6 75.6九维它九维它10ml10ml 24.3 24.3脂维它脂维它10ml10ml 8.1 8.110GV10GV600ml600ml 24.9 24.950%GS50%GS150ml150ml 5.6 5.6总计总计271.5271.5肠外营养建议肠外营养建议适时适时规范规范准确准确合理合理结束结束