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1、连续性血液连续性血液(xuy)净化净化 Continuous Blood Purification北京协和医院 加强(jiqing)医疗科王郝第一页，共六十八页。起源(qyun)及发展史pumch icu wanghao2第二页，共六十八页。起源(qyun)及发展史pumch icu wanghao3第三页，共六十八页。起源(qyun)及发展史pumch icu wanghao4第四页，共六十八页。起源(qyun)及发展史pumch icu wanghao5第五页，共六十八页。起源(qyun)及发展史上述模式统称连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement th
2、erapy，CRRT），包括所有缓慢、连续性清除溶质的血液净化技术。CRRT治疗已用于非肾脏疾病命名(mng mng)为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切pumch icu wanghao6第六页，共六十八页。血液(xuy)净化溶质清除原理弥散(msn)Diffusion对流 Convection吸附 Adsorptionpumch icu wanghao7第七页，共六十八页。弥散(msn)经由半透膜两侧的血液及透析液中的分子(fnz)，在限定的空间内自由扩散，以达到相同的浓度，最终，分子(fnz)由高浓度一侧转运至低浓度一侧。腹膜、透
3、析器的中空纤维膜均是半透膜应用于透析（dialysis）中pumch icu wanghao8第八页，共六十八页。弥散(msn)模式图pumch icu wanghao9第九页，共六十八页。弥散(msn)清除率清除率与分子大小、膜孔通透性、及膜两侧物质浓度差有关对血液中小分子溶质（BUN、Cr等）清除效果好于大分子溶质（细胞因子等）因为血液中小分子溶质的浓度高，膜内外(niwi)浓度差大，其次，同样的膜对小分子溶质阻力小pumch icu wanghao10第十页，共六十八页。弥散(msn)清除率滤器对某种物质的清除率Kd与其(yq)质量转运系数（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关bac
4、kpumch icu wanghao11第十一页，共六十八页。对流(duli)在跨膜压（TMP）的作用下，液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜，这种方法即为对流(duli)人的肾小球以对流清除溶质和水分应用于血液滤过（hemofiltration）中pumch icu wanghao12第十二页，共六十八页。对流(duli)模式图pumch icu wanghao13第十三页，共六十八页。对流(duli)清除率C=SQuf=SLpATMPS为筛过系数，与膜的特点，溶质大小(dxio)有关，小分子溶质S为1Quf为超滤率LP为膜的超滤系数，与膜的材料及结构
5、有关，大于20为高通量膜A为膜的面积TMP(Pbin+Pbout)/2P胶体 (Pdin+Pdout)/2pumch icu wanghao14第十四页，共六十八页。弥散(msn)与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水(tu shu)，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式backpumch icu wanghao15第十五页，共六十八页。吸附(xf)溶质吸附在滤器膜的表面、或滤器中的活性炭及吸附树脂上，从而达到清除的效果应用于血液灌流(un li)等模式中pumch i
6、cu wanghao16第十六页，共六十八页。全血吸附(xf)pumch icu wanghao17第十七页，共六十八页。血浆(xujing)吸附pumch icu wanghao18第十八页，共六十八页。全血与血浆(xujing)对比优点：无需分离血浆，操作(cozu)简单缺点：血小板破坏，生物相容性差pumch icu wanghao19第十九页，共六十八页。吸附(xf)的清除率对某些溶质或特定溶质起作用与溶质浓度关系不大与溶质和吸附物质的化学(huxu)亲和力及吸附面积有关pumch icu wanghao20第二十页，共六十八页。CBP临床(ln chun)实施建立血管通路血泵应用血液
7、(xuy)滤过器置换液抗凝液体平衡的管理pumch icu wanghao21第二十一页，共六十八页。CVVH 连续性静脉静脉血液(xuy)滤过血液滤过：指血液通过滤过器时，大部分体内(t ni)水分、电解质、中小分子物质通过膜被除去，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排出体内(t ni)废物和过多水分的目的。pumch icu wanghao22第二十二页，共六十八页。CVVH 模式图pumch icu wanghao23第二十三页，共六十八页。1、建立血管(xugun)通路首选双腔中心静脉导管。动脉孔在远心端，静脉孔在近心端，相距(xingj)23毫米，血液再循环
8、量小于10。常用穿刺部位有股静脉、颈内静脉、锁骨下静脉。一般流量50150ml/min。其他：内瘘、人工血管、肘正中静脉等pumch icu wanghao24第二十四页，共六十八页。1、建立血管(xugun)通路CAVH：建立动脉静脉通路。依靠动静脉压力差驱动血液优点：大大简化医疗设备，患者(hunzh)耐受好缺点：驱动压低、超滤量小、溶质清除能力有限。低血压病人不能应用。动脉插管并发症发生率高pumch icu wanghao25第二十五页，共六十八页。2、血泵应用(yngyng)单泵。提供0500ml/min转速(zhun s)。如Gambro Bp10床旁血滤机。血泵、置换液泵、超滤泵
9、、抗凝剂泵等多泵系统，多种治疗模式，液体平衡控制系统，加温系统。pumch icu wanghao26第二十六页，共六十八页。3、血液(xuy)滤过器多用中空纤维型血液滤过器，滤过膜的滤过性能接近(jijn)肾小球基底膜滤过膜要求：生物相容性好，截留分子量明确（通过中、小分子物质），高通量、抗高压，滤器内容积较小（4060ml）常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜pumch icu wanghao27第二十七页，共六十八页。4、置换(zhhun)液概念：滤过液中溶质底浓度几乎(jh)与血浆相等，超滤率增加后，为保证液体平衡，需补充与细胞外液相似的液体，称置换液。电解质成分应接近血浆成分无成
10、品，需自行配置，个别血透机可以制备pumch icu wanghao28第二十八页，共六十八页。实用(shyng)CVVH置换液配方碳酸氢钠应在使用前加入，或单独加入，以免(ymin)与钙、镁形成沉淀pumch icu wanghao29第二十九页，共六十八页。置换(zhhun)液离子浓度mEp/Lpumch icu wanghao30第三十页，共六十八页。置换液补充(bchng)途径前稀释法，在滤器前的动脉管道中输入后稀释法，在滤器后的静脉管道中输入 前稀释相比后稀释，可以降低血液(xuy)粘滞度，不易发生凝血，但是滤过效率低，置换液使用量大pumch icu wanghao31第三十一页，
11、共六十八页。pumch icu wanghao32第三十二页，共六十八页。pumch icu wanghao33第三十三页，共六十八页。C后SQufC前SQuf清除率比较(bjio)QbartQbart+QinfC后100*30%=30C前30*100/(100+30)=23C后300*3090 C前300*300/(300+300)=150pumch icu wanghao34第三十四页，共六十八页。5、抗凝常规应用肝素抗凝法首剂量10003000U，经动脉管路(un l)，此后，515U/Kg/hr4个小时检测一次APTT时间，使延长并达到正常值的两倍pumch icu wanghao35
12、第三十五页，共六十八页。其他(qt)抗凝方法体外枸掾酸抗凝法低分子(fnz)肝素前列环素前列环素类似物蛋白酶抑制剂无肝素，盐水冲洗pumch icu wanghao36第三十六页，共六十八页。6、液体(yt)平衡的管理每小时计算液体平衡(pnghng)平衡同期入量（置换液量静脉输液量口服量）同期出量（同期超滤液量尿量引流量其他液体丢失量）平衡量由医生根据治疗目的和患者的循环情况掌握pumch icu wanghao37第三十七页，共六十八页。Prismapumch icu wanghao38第三十八页，共六十八页。SCUF缓慢(hunmn)连续性超滤pumch icu wanghao39第三十
13、九页，共六十八页。CVVHD连续性静脉(jngmi)静脉(jngmi)血液透析pumch icu wanghao40第四十页，共六十八页。CVVHDF连续性静脉静脉血液(xuy)透析滤过pumch icu wanghao41第四十一页，共六十八页。其他(qt)模式血浆置换(zhhun)，高容量血液滤过HVHFpumch icu wanghao42第四十二页，共六十八页。其他(qt)模式连续性高通量透析CHFDpumch icu wanghao43第四十三页，共六十八页。吸附器滤过(l u)器其他(qt)模式连续性血浆滤过(l u)吸附CPFA血流血浆血浆血流pumch icu wanghao4
14、4第四十四页，共六十八页。其他(qt)模式双重(shungchng)滤过滤过(l u)器2滤过器1血流血浆血流弃液pumch icu wanghao45第四十五页，共六十八页。其他(qt)模式血液(xuy)灌流活性炭血流血流pumch icu wanghao46第四十六页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumch icu wanghao47第四十七页，共六十八页。血球(xuqi)血脂免疫球蛋白免疫复合物
15、白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumch icu wanghao48第四十八页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumch icu wanghao49第四十九页，共六十八页。血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学(huxu)药物胆红素维生素尿素
16、氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumch icu wanghao50第五十页，共六十八页。血球血脂免疫(miny)球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumch icu wanghao51第五十一页，共六十八页。血球血脂免疫(miny)球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子(fnz)小分子(fnz)
17、CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换双重滤过血液吸附pumch icu wanghao52第五十二页，共六十八页。CRRT与血液透析、腹膜(fm)透析比较pumch icu wanghao53第五十三页，共六十八页。CBP的应用(yngyng)严重感染、创伤、中毒、水电解质紊乱(wnlun)，单纯依靠病因疗法仍存在很高死亡率致病性介质危及生命。病因疗法未见疗效时已死亡应用CBP，维持内环境稳定，为病因治疗创造条件，争取时间pumch icu wanghao54第五十四页，共六十八页。CBP可能提供的临床(ln chun)疗效无尿，维持水电解质平衡、控制氮质血症无尿，仍能给予药物及
18、营养稳定血流动力学消除各类水肿控制高热及高代谢(dixi)不断清除致病性物质pumch icu wanghao55第五十五页，共六十八页。CBP的适应症第五十六页，共六十八页。一、容量负荷(fh)过多维持血液透析或急性肾功能衰竭的患者，合并充血性心力衰竭、急性肺水肿少尿而又需要大量(dling)补液时，如TPN、或各种药物治疗慢性水肿，如腹水、肾性水肿pumch icu wanghao57第五十七页，共六十八页。二、清除(qngch)溶质急性(jxng)肾衰伴有心血管功能障碍伴有脑水肿伴有高分解代谢有合并症需要静脉营养pumch icu wanghao58第五十八页，共六十八页。急性(jxng
19、)肾衰透析指征实验室检查血钾6.5mmol/LBUN80mg/dl或Cr8mg/dlHCO3-13mmol/L临床症状高分解代谢状态无高分解代谢状态，但无尿2天或少尿4天以上少尿2天以上，并伴有体液过多，如浮肿(fzhng)、肺水肿、胸水恶心、呕吐神经、精神症状pumch icu wanghao59第五十九页，共六十八页。三、酸碱和电解质紊乱(wnlun)代谢性酸中毒代谢性碱中毒高或低钠血症高或低钾血症其他(qt)pumch icu wanghao60第六十页，共六十八页。四、非肾脏(shnzng)疾病SIRS、ARDS、MODS急性坏死性胰腺炎挤压综合征心肺(xn fi)旁路药物或毒物中毒、
20、肝性脑病降温、复温pumch icu wanghao61第六十一页，共六十八页。CBP的并发症第六十二页，共六十八页。技术性并发症血管通路不畅血流下降和体外循环凝血管道连接不良气栓水、电解质平衡障碍滤器(lq)功能丧失pumch icu wanghao63第六十三页，共六十八页。临床(ln chun)并发症出血血栓感染生物(shngw)相容性和过敏反应低温营养丢失pumch icu wanghao64第六十四页，共六十八页。病例(bngl)50岁男性，肺炎(fiyn)导致低血压、重度呼吸衰竭，已行机械通气。胸片显示双肺浸润影，诊断ARDS。几天后，少尿，Cr升至2.9mg/dl。FiO2100
21、%，PEEP为15mmHg，SpO290。水肿，体重增加20Kg。K4.3mEq/l,BUN110mg/dl.SBP90100mmHg,大剂量升压药。PAWP24mmHg。应用利尿剂，上12小时尿160ml。Plt33000/mm3pumch icu wanghao65第六十五页，共六十八页。病例(bngl)讨论病人表现为水负荷过多、边缘的氧合状态、休克、电解质紊乱(wnlun)。尿少，但需要清除水和电解质。IHD休克病人禁忌高分解代谢，CAVH和PD不能提供足够的清除率。Plt低，动脉穿刺易出血。CVVH，CVVHDF可以在血压稳定下尽量脱水以改善氧合，充分的离子清除率有利于足量营养支持。pumch icu wanghao66第六十六页，共六十八页。pumch icu wanghao67第六十七页，共六十八页。内容(nirng)总结连续性血液净化 Continuous Blood Purification。pumch icu wanghao。命名为连续性血液净化（continuous blood purification,CBP）更为确切。滤器对某种物质的清除率Kd与其质量转运系数(xsh)（决定与溶质大小及滤器通透性）及膜面积有关。C=SQuf=SLpATMP。与溶质和吸附物质的化学亲和力及吸附面积有关。电解质成分应接近血浆成分。67第六十八页，共六十八页。