充血性心力衰竭12345.ppt

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1、充血性心力衰竭充血性心力衰竭12345充血性心力衰竭充血性心力衰竭 循环充血循环充血 生命器官血流减少生命器官血流减少 舒张功能衰竭舒张功能衰竭 收缩功能衰竭收缩功能衰竭肺充血症状相似，处理及预后不同肺充血症状相似，处理及预后不同Hemodynamic-directed Hemodynamic-directed protocol for decompensated protocol for decompensated heart failure therapyheart failure therapyGeneral hemodynamic goalsGeneral hemodynamic go

2、alsGeneral hemodynamic goals RAPRAPRAP 7mmHg 7mmHg 7mmHg PCWPPCWPPCWP 5mmHg 5mmHg 5mmHg SVR 1000-1200 dyne/sec/cmSVR 1000-1200 dyne/sec/cmSVR 1000-1200 dyne/sec/cm5 55 CI2.5 L/min/mCI2.5 L/min/mCI2.5 L/min/m2 2 2 Systolic BP80-90mmHgSystolic BP80-90mmHgSystolic BP80-90mmHgPatient specific hemodynami

3、c goalsPatient specific hemodynamic goalsPatient specific hemodynamic goals A higherA higherA higher PCWP(18-20mmHg)is usually required in acute PCWP(18-20mmHg)is usually required in acute PCWP(18-20mmHg)is usually required in acute myocardial injurymyocardial injurymyocardial injury Optimum afterlo

4、ad(SVR):lowest SVR that leads to reasonable Optimum afterload(SVR):lowest SVR that leads to reasonable Optimum afterload(SVR):lowest SVR that leads to reasonable CI while maintaining adequate systolic BP(80mmHg)and renal CI while maintaining adequate systolic BP(80mmHg)and renal CI while maintaining

5、 adequate systolic BP(80mmHg)and renal perfusion(urine output0.5cc/kg/hr)perfusion(urine output0.5cc/kg/hr)perfusion(urine output0.5cc/kg/hr)扩血管治疗扩血管治疗 硝酸盐硝酸盐Isosorbide dinitrate Isosorbide dinitrate Isosorbide dinitrate 消消消心痛心痛心痛Isosorbide mononitrateIsosorbide mononitrateIsosorbide mononitrate 长效心

6、痛治长效心痛治长效心痛治 长效异乐定长效异乐定长效异乐定 德脉宁德脉宁德脉宁 受体阻滞剂受体阻滞剂Prazosin Prazosin Prazosin 哌唑嗪哌唑嗪哌唑嗪Doxazosin Doxazosin Doxazosin 多沙唑嗪多沙唑嗪多沙唑嗪Urapidil Urapidil Urapidil 压宁定压宁定压宁定 ACEACE抑制剂抑制剂Captopril Captopril Captopril 开博通，卡托普利开博通，卡托普利开博通，卡托普利Enalapril Enalapril Enalapril 依依依那普利那普利那普利Cilazapril Cilazapril Cilaza

7、pril 抑抑抑平舒平舒平舒Fosinopril Fosinopril Fosinopril 蒙蒙蒙诺诺诺BenazeprilBenazeprilBenazepril洛丁新洛丁新洛丁新Ramipril Ramipril Ramipril 瑞泰瑞泰瑞泰 ATAT1 1 受体拮抗剂受体拮抗剂LosartanLosartanLosartanValsartanValsartanValsartanIrbesartan Irbesartan Irbesartan Nitraglycerin Nitraglycerin 硝酸甘油硝酸甘油适应证适应证 早期急性心衰早期急性心衰早期急性心衰 慢性心衰急性失代偿慢

8、性心衰急性失代偿慢性心衰急性失代偿用法用法 静脉（静脉（静脉（5-105-105-10 g/ming/ming/min，以以以0.1-0.20.1-0.20.1-0.2 g/kg/ming/kg/ming/kg/min递递递增增增)舌下含舌下含舌下含 喷雾喷雾喷雾 血液动力学效应血液动力学效应扩张静脉减轻心脏前负扩张静脉减轻心脏前负扩张静脉减轻心脏前负荷荷荷 减少心肌耗氧量减少心肌耗氧量 减低冠状血管阻力减低冠状血管阻力 增加心内膜灌注增加心内膜灌注注意注意 剂量大剂量大剂量大 BP BP BP 心率心率心率 持续静滴致耐药持续静滴致耐药持续静滴致耐药Nitroprusside Nitropr

9、usside 硝普钠硝普钠 用于急性心衰及慢性心衰用于急性心衰及慢性心衰用于急性心衰及慢性心衰加重加重加重 机制：产生机制：产生机制：产生NONONO和亚硝基和亚硝基和亚硝基盐盐盐cGMPcGMPcGMP 平滑肌松弛，平滑肌松弛，平滑肌松弛，强有力扩张动脉静脉，减强有力扩张动脉静脉，减强有力扩张动脉静脉，减轻心脏前后负荷轻心脏前后负荷轻心脏前后负荷 60-90S60-90S60-90S起作用，停药起作用，停药起作用，停药20-20-20-30min30min30min扩血管作用消失扩血管作用消失扩血管作用消失 0.1-0.20.1-0.20.1-0.2 g/kg/ming/kg/ming/kg

10、/min渐增至渐增至渐增至4-54-54-5 g/kg/ming/kg/ming/kg/min 应用不应用不应用不72h(72h(72h(避免氰化物避免氰化物避免氰化物中毒）中毒）中毒）检测检测检测BPBPBP，血气血气血气 血液动力学效应血液动力学效应血液动力学效应 外周阻力外周阻力外周阻力 （SVR 1000-1200SVR 1000-1200SVR 1000-1200）LVLVLV充盈压及容量充盈压及容量充盈压及容量 （PCWP18-20mmHg)PCWP18-20mmHg)PCWP18-20mmHg)SVSVSV COCOCO 瓣膜关闭不全减轻瓣膜关闭不全减轻瓣膜关闭不全减轻 心肌耗氧

11、量心肌耗氧量心肌耗氧量 冠脉血管阻力冠脉血管阻力冠脉血管阻力 灌注压灌注压灌注压 使使使冠脉血流及心肌灌注改善冠脉血流及心肌灌注改善冠脉血流及心肌灌注改善血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEACE抑制剂）抑制剂）临床试验表明临床试验表明临床试验表明ACEIACEIACEI已作为已作为已作为CHFCHFCHF的一线药的一线药的一线药 治疗心衰的作用：减轻症状，改善运动耐力，治疗心衰的作用：减轻症状，改善运动耐力，治疗心衰的作用：减轻症状，改善运动耐力，减少住院次数，防止无症状病人发生症状性心减少住院次数，防止无症状病人发生症状性心减少住院次数，防止无症状病人发生症状性心衰衰衰 小

12、剂量开始，剂量递增小剂量开始，剂量递增小剂量开始，剂量递增 开始用短效剂，以后长效剂替代开始用短效剂，以后长效剂替代开始用短效剂，以后长效剂替代 不良反应不良反应不良反应(Enalapril)Enalapril)Enalapril)：低血压（低血压（低血压（1.5%)1.5%)1.5%)氮质血氮质血氮质血症（症（症（4%4%4%）咳嗽（）咳嗽（）咳嗽（5%5%5%）高钾（）高钾（）高钾（1.2%)1.2%)1.2%)水肿水肿水肿（0.4%)0.4%)0.4%)禁忌：禁忌：禁忌：Cr3mg/dlCr3mg/dlCr3mg/dl，血钾血钾血钾5.55.55.5mmol/Lmmol/Lmmol/L，

13、双侧肾动双侧肾动双侧肾动脉狭窄，严重瓣膜狭窄脉狭窄，严重瓣膜狭窄脉狭窄，严重瓣膜狭窄血管紧张素II受体拮抗剂（AT1受体拮抗剂）血液动力学作用同血液动力学作用同血液动力学作用同ACEIACEIACEI（前后负荷，前后负荷，前后负荷，CO,CO,CO,动物实验动物实验动物实验可预防可预防可预防LVHLVHLVH）临床试验经验有限临床试验经验有限临床试验经验有限（ELITEELITEELITE-The Evaluation of Losartan in-The Evaluation of Losartan in-The Evaluation of Losartan in the Elderly S

14、tudy,the Elderly Study,the Elderly Study,RESOLVDRESOLVDRESOLVD-The Randomised Evaluation of-The Randomised Evaluation of-The Randomised Evaluation of Strategies for Left ventricular Dysfunction Study)Strategies for Left ventricular Dysfunction Study)Strategies for Left ventricular Dysfunction Study)几项大规模临床试验（几项大规模临床试验（几项大规模临床试验（ELITEELITEELITEII IIII,Val-HeFTVal-HeFTVal-HeFT,CHARMCHARMCHARM)，正在正在正在进行中进行中进行中，以评价以评价以评价AT1AT1AT1受体拮抗剂单用或与受体拮抗剂单用或与受体拮抗剂单用或与ACEIACEIACEI合用对心合用对心合用对心衰病人存活的影响衰病人存活的影响衰病人存活的影响 不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEIACEI时（如咳嗽），用时（如咳嗽），用时（如咳嗽），用AT1AT1AT1受体拮抗剂取代受体拮抗剂取代受体拮抗剂取代结束！结束！