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1、短肠综合征短肠综合征第一页，共四十七页。索赔索赔600600万万全国最大医疗纠纷案审结全国最大医疗纠纷案审结 一名患有粘连性肠梗阻的病人在做完手术后，一名患有粘连性肠梗阻的病人在做完手术后，发现自己长度应在发现自己长度应在4 4米左右的小肠米左右的小肠(xiochng)(xiochng)(xiochng)(xiochng)竟然只剩竟然只剩下短短的下短短的6060厘米，并由此造成身体消瘦等一系列厘米，并由此造成身体消瘦等一系列症状。为此，这名原本也是一名外科医生的患者症状。为此，这名原本也是一名外科医生的患者向医院提出了高达向医院提出了高达604604万元的巨额索赔。日前，这万元的巨额索赔。日前
2、，这起我国至今为止诉讼标的最大的医疗纠纷案在湖起我国至今为止诉讼标的最大的医疗纠纷案在湖南省永州市中级人民法院审结。南省永州市中级人民法院审结。第二页，共四十七页。现年现年现年现年36363636岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。岁的蒋石佑是永州市康复医院外科医生。1998199819981998年年年年6 6 6 6月月月月15151515日，自己因粘连性肠梗阻到永州市人民医院普外科住院治疗。日，自己因粘连性肠梗阻到永州市人民医院普外科住院治疗。日，自己因粘连性肠梗阻到永州市人民医院普外科住院治疗。日，自己因粘连性肠梗
3、阻到永州市人民医院普外科住院治疗。当日下午，院方组织医生为其进行了急症肠粘连松解手术。由当日下午，院方组织医生为其进行了急症肠粘连松解手术。由当日下午，院方组织医生为其进行了急症肠粘连松解手术。由当日下午，院方组织医生为其进行了急症肠粘连松解手术。由于此次手术效果不明显，于此次手术效果不明显，于此次手术效果不明显，于此次手术效果不明显，10101010天后，经过专家会诊，院方再次为天后，经过专家会诊，院方再次为天后，经过专家会诊，院方再次为天后，经过专家会诊，院方再次为蒋进行手术。术中，蒋一截小肠被切除。蒋进行手术。术中，蒋一截小肠被切除。蒋进行手术。术中，蒋一截小肠被切除。蒋进行手术。术中，
4、蒋一截小肠被切除。3 3 3 3米多的小肠米多的小肠米多的小肠米多的小肠“不翼而不翼而不翼而不翼而飞飞飞飞(b y r fi)(b y r fi)(b y r fi)(b y r fi)”，身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自，身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自，身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自，身心俱损的蒋石佑认为永州市人民医院给自己做手术时，切除的不是己做手术时，切除的不是己做手术时，切除的不是己做手术时，切除的不是10101010厘米的破损肠管，而是大部分小肠。厘米的破损肠管，而是大部分小肠。厘米的破损肠管，而是大部分小肠。厘米的破损肠管，而是大部分小肠。2000200020
5、002000年年年年1 1 1 1月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小肠仅余月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小肠仅余月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小肠仅余月，蒋前往南京军区总医院复诊，发现残留小肠仅余60606060厘米，诊断结果为厘米，诊断结果为厘米，诊断结果为厘米，诊断结果为“短肠综合症短肠综合症短肠综合症短肠综合症”。2000200020002000年年年年7 7 7 7月月月月12121212日，永州市医疗事故技术鉴定委员会出具日，永州市医疗事故技术鉴定委员会出具日，永州市医疗事故技术鉴定委员会出具日，永州市医疗事故技术鉴定委员会出具鉴定结论为鉴定结论为鉴定结论为鉴定
6、结论为“二级甲等医疗技术事故二级甲等医疗技术事故二级甲等医疗技术事故二级甲等医疗技术事故”。第三页，共四十七页。20012001年年3 3月，蒋遂向永州市芝山区人民法院月，蒋遂向永州市芝山区人民法院(fyun)(fyun)(fyun)(fyun)起诉，要求永州市人民医院赔偿营养费、治疗起诉，要求永州市人民医院赔偿营养费、治疗费、医药费和精神损害费等各项费用共计费、医药费和精神损害费等各项费用共计604.3604.3万元，同时要求法院万元，同时要求法院(fyun)(fyun)(fyun)(fyun)先予执行先予执行8080万元的治万元的治疗费。同年疗费。同年1212月，芝山法院月，芝山法院(fy
7、un)(fyun)(fyun)(fyun)判决永州市人判决永州市人民医院赔偿原告民医院赔偿原告7474万余元，其中包括需一次性万余元，其中包括需一次性付给蒋的继续治疗费付给蒋的继续治疗费4242万元。万元。第四页，共四十七页。定义：定义：短肠综合征是因小肠被广泛切短肠综合征是因小肠被广泛切除后，小肠吸收面积不足而导致除后，小肠吸收面积不足而导致(dozh)(dozh)(dozh)(dozh)的消的消化、吸收功能不良的临床综合病征。化、吸收功能不良的临床综合病征。第五页，共四十七页。常见的病因常见的病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)成人多因肠系膜血管栓塞或血栓形成、成人
8、多因肠系膜血管栓塞或血栓形成、CrohnCrohn病病(广泛性局限性肠炎广泛性局限性肠炎)、广泛的放射性肠、广泛的放射性肠炎、小肠恶性肿瘤、广泛腹部损伤、多处肠瘘、炎、小肠恶性肿瘤、广泛腹部损伤、多处肠瘘、肠扭转、绞窄性腹内疝，腹膜后恶性肿瘤、医源肠扭转、绞窄性腹内疝，腹膜后恶性肿瘤、医源性损伤。性损伤。婴幼儿多由于坏死性肠炎、小肠扭转、先天婴幼儿多由于坏死性肠炎、小肠扭转、先天性小肠闭塞导致大量肠管切除。性小肠闭塞导致大量肠管切除。第六页，共四十七页。1919世纪已认识本病，但当时死亡率极世纪已认识本病，但当时死亡率极高。高。2020世纪世纪7070年代开始肠外营养以来，大年代开始肠外营养以
9、来，大多数病例能度过术后早期严重脱水和电解多数病例能度过术后早期严重脱水和电解质紊乱，获长期质紊乱，获长期(chngq)(chngq)(chngq)(chngq)生存。生存。第七页，共四十七页。肠管切除多少可引起短肠综合征，尚无固肠管切除多少可引起短肠综合征，尚无固定标准。正常小肠的长度受多种因素影响，如定标准。正常小肠的长度受多种因素影响，如测量时肠管处于收缩或松弛测量时肠管处于收缩或松弛(sn ch)(sn ch)状态、在手术状态、在手术中测量或尸检时测量、测量的部位等均导致结中测量或尸检时测量、测量的部位等均导致结果各异。果各异。活体上较准确的测量方法是用消毒的卷尺活体上较准确的测量方法
10、是用消毒的卷尺或手术缝线在距离肠系膜缘或手术缝线在距离肠系膜缘1cm处测量，在吻处测量，在吻合前、吻合后和关腹前各测一次，取其平均合前、吻合后和关腹前各测一次，取其平均值。值。第八页，共四十七页。一般情况下，肠管长度与体重成正比，正常一般情况下，肠管长度与体重成正比，正常(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)(zhngchng)成人小肠长度成人小肠长度600600cmcm，空肠空肠240240cmcm，回肠回肠360360cmcm，肥胖者可达肥胖者可达800800cmcm，结肠约结肠约150150cmcm。新生新生儿小肠长儿小肠长250250cmcm。肠管长度与种族、年龄
11、有关，印第安人最长，肠管长度与种族、年龄有关，印第安人最长，可达可达12001200cmcm；8 81010岁时肠管达成人的长度，以后岁时肠管达成人的长度，以后肠的周径增加。老年人肠管长度逐渐缩短。肠的周径增加。老年人肠管长度逐渐缩短。第九页，共四十七页。教科书认为：教科书认为：当当5050小肠被切除后可不出现短肠综合小肠被切除后可不出现短肠综合征。但若残留征。但若残留(cnli)(cnli)(cnli)(cnli)小肠小肠100100cmcm，则必定会产则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠越短，生不同程度的消化、吸收功能不良。小肠越短，症状就越重。切除回肠后引起的营养障碍比切症状就
12、越重。切除回肠后引起的营养障碍比切除空肠更明显。除空肠更明显。如同时切除了回盲瓣，则功能障碍更严重。如同时切除了回盲瓣，则功能障碍更严重。第十页，共四十七页。黄洁夫认为：黄洁夫认为：切除切除(qich)(qich)(qich)(qich)4040的小肠不会引起吸收功能的小肠不会引起吸收功能障碍；切除障碍；切除(qich)(qich)(qich)(qich)5050小肠后短期可引起吸收小肠后短期可引起吸收不良，最终可耐受，不需要外加营养支持。不良，最终可耐受，不需要外加营养支持。由于肠管长度变异过大，一般以残余小由于肠管长度变异过大，一般以残余小肠的长度作为判断短肠综合征的标准，残余肠的长度作为
13、判断短肠综合征的标准，残余小肠短于小肠短于6060cmcm或少于每公斤体重或少于每公斤体重lcmlcm可诊断为可诊断为短肠综合征。所余小肠少于短肠综合征。所余小肠少于3030cmcm称为超短肠。称为超短肠。第十一页，共四十七页。裘法祖认为：裘法祖认为：手术手术(shush)(shush)时测量正常成人小肠的长度约时测量正常成人小肠的长度约3m左左右，而在离体肠系膜已分离的肠管长度可达右，而在离体肠系膜已分离的肠管长度可达7m。肠功能的代偿能力甚强，切除肠功能的代偿能力甚强，切除50不致有因吸不致有因吸收面积减少而出现短肠症状。切除收面积减少而出现短肠症状。切除75以上，以上，则可能出现症状则可
14、能出现症状短肠综合征。短肠综合征。第十二页，共四十七页。部分病人虽然残余肠管较长，仍出现短部分病人虽然残余肠管较长，仍出现短肠综合征症状，因为短肠综合征的发生可与肠综合征症状，因为短肠综合征的发生可与下列因素有关：下列因素有关：肠管切除的长度；肠管切除的长度；切除的切除的部位；部位；回盲瓣是否存在；回盲瓣是否存在；胃、胰腺、胆系胃、胰腺、胆系和残留小肠、结肠的功能；和残留小肠、结肠的功能；残留小肠的适应残留小肠的适应能力；能力；原发疾病原发疾病(jbng)(jbng)；残留肠段中残存疾残留肠段中残存疾病病(jbng)(jbng)的活动程度。的活动程度。第十三页，共四十七页。生理和病理生理和病理
15、(bngl)(bngl)生理变化生理变化第十四页，共四十七页。食物的消化、吸收食物的消化、吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)过程几乎均在小过程几乎均在小肠内进行，其中某些营养成分的吸收肠内进行，其中某些营养成分的吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)有有其特定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收其特定部位，例如铁、钙主要在空肠吸收(xshu)(xshu)(xshu)(xshu)，而胆盐、胆固醇、维生素，而胆盐、胆固醇、维生素B12等则是在等则是在回肠吸收。当该段小肠被切除，则相应成分的营回肠吸收。当该段小肠被切除，则相应成分的营养物质的吸收就会受到明显影响。养物质的吸
16、收就会受到明显影响。第十五页，共四十七页。回盲瓣在消化、吸收回盲瓣在消化、吸收(xshu)(xshu)过程中具有很重过程中具有很重要的作用，既可延缓食糜进入结肠的速度，使要的作用，既可延缓食糜进入结肠的速度，使其在小肠内的消化、吸收其在小肠内的消化、吸收(xshu)(xshu)更完全，又能阻更完全，又能阻止结肠内细菌的反流，保持小肠内的正常内环止结肠内细菌的反流，保持小肠内的正常内环境。境。第十六页，共四十七页。结肠有减慢肠蠕动作用。正常情况下结肠是水和电解结肠有减慢肠蠕动作用。正常情况下结肠是水和电解结肠有减慢肠蠕动作用。正常情况下结肠是水和电解结肠有减慢肠蠕动作用。正常情况下结肠是水和电解
17、质的吸收场所，有中度吸收营养物质的能力。当小肠内容质的吸收场所，有中度吸收营养物质的能力。当小肠内容质的吸收场所，有中度吸收营养物质的能力。当小肠内容质的吸收场所，有中度吸收营养物质的能力。当小肠内容物排出增多，结肠吸收能力增加物排出增多，结肠吸收能力增加物排出增多，结肠吸收能力增加物排出增多，结肠吸收能力增加3 3 3 35 5 5 5倍，每日最多吸收水倍，每日最多吸收水倍，每日最多吸收水倍，每日最多吸收水分达分达分达分达6000600060006000mlmlmlml，吸收钠离子吸收钠离子吸收钠离子吸收钠离子700700700700mmolmmolmmolmmol，钾离子钾离子钾离子钾离子
18、40404040mmolmmolmmolmmol。结肠内细菌可将小肠内尚未被吸收的淀粉、可溶性淀粉结肠内细菌可将小肠内尚未被吸收的淀粉、可溶性淀粉结肠内细菌可将小肠内尚未被吸收的淀粉、可溶性淀粉结肠内细菌可将小肠内尚未被吸收的淀粉、可溶性淀粉多糖等酵解为短链脂肪酸，部分直接被结肠粘膜作为能源利多糖等酵解为短链脂肪酸，部分直接被结肠粘膜作为能源利多糖等酵解为短链脂肪酸，部分直接被结肠粘膜作为能源利多糖等酵解为短链脂肪酸，部分直接被结肠粘膜作为能源利用，并刺激肠道粘膜避免萎缩，另一部分经门静脉进入肝脏用，并刺激肠道粘膜避免萎缩，另一部分经门静脉进入肝脏用，并刺激肠道粘膜避免萎缩，另一部分经门静脉进
19、入肝脏用，并刺激肠道粘膜避免萎缩，另一部分经门静脉进入肝脏被全身利用，提供相当于机体被全身利用，提供相当于机体被全身利用，提供相当于机体被全身利用，提供相当于机体(jt)(jt)(jt)(jt)所需能量的所需能量的所需能量的所需能量的5 5 5 5一一一一10101010。短肠综合征病人结肠被切除与否对其营养维持有重要意短肠综合征病人结肠被切除与否对其营养维持有重要意短肠综合征病人结肠被切除与否对其营养维持有重要意短肠综合征病人结肠被切除与否对其营养维持有重要意义。义。义。义。第十七页，共四十七页。短肠综合征者残留小肠的代偿性改变表现短肠综合征者残留小肠的代偿性改变表现为小肠粘膜高度增生，绒毛
20、变长、肥大，肠为小肠粘膜高度增生，绒毛变长、肥大，肠腺陷凹加深腺陷凹加深(jishn)(jishn)(jishn)(jishn)，肠管增粗、延长，使吸收，肠管增粗、延长，使吸收面积及吸收能力增加。面积及吸收能力增加。食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。食物的直接刺激可使小肠代偿性增生。代偿期约需代偿期约需1-21-2年，可有半数病人完全得到代年，可有半数病人完全得到代偿，恢复饮食并维持正常营养状态。偿，恢复饮食并维持正常营养状态。第十八页，共四十七页。临床表现临床表现 短肠综合征主要表现为腹泻、脂痢、体重下降、脱水、短肠综合征主要表现为腹泻、脂痢、体重下降、脱水、短肠综合征主要表现为腹泻、脂痢、
21、体重下降、脱水、短肠综合征主要表现为腹泻、脂痢、体重下降、脱水、电解质失衡、营养不良、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏所电解质失衡、营养不良、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏所电解质失衡、营养不良、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏所电解质失衡、营养不良、贫血、低蛋白血症和维生素缺乏所引起的一系列症状。引起的一系列症状。引起的一系列症状。引起的一系列症状。部分部分部分部分病人有胃酸分泌亢病人有胃酸分泌亢病人有胃酸分泌亢病人有胃酸分泌亢进进进进，可能并可能并可能并可能并发发发发吻合口吻合口吻合口吻合口溃疡溃疡溃疡溃疡。由于。由于。由于。由于胆胆胆胆盐盐盐盐吸收吸收吸收吸收(xshu)(xshu)(xshu)(
22、xshu)障碍，加之胆囊收障碍，加之胆囊收障碍，加之胆囊收障碍，加之胆囊收缩变缩变缩变缩变弱，弱，弱，弱，发发发发生胆囊生胆囊生胆囊生胆囊结结结结石石石石的可能的可能的可能的可能性性性性比正常人高比正常人高比正常人高比正常人高34343434倍。倍。倍。倍。钙钙钙钙、镁镁镁镁缺乏可使神缺乏可使神缺乏可使神缺乏可使神经经经经、肌肉、肌肉、肌肉、肌肉兴奋兴奋兴奋兴奋性增性增性增性增强强强强和手足搐溺。由草酸和手足搐溺。由草酸和手足搐溺。由草酸和手足搐溺。由草酸盐盐盐盐在在在在肠肠肠肠道吸收增加，尿中草酸道吸收增加，尿中草酸道吸收增加，尿中草酸道吸收增加，尿中草酸盐过盐过盐过盐过多多多多而易形成泌尿
23、系而易形成泌尿系而易形成泌尿系而易形成泌尿系结结结结石。石。石。石。长长长长期缺期缺期缺期缺钙还钙还钙还钙还可引起骨可引起骨可引起骨可引起骨质质质质疏松。疏松。疏松。疏松。长长长长期期期期营营营营养不良，可养不良，可养不良，可养不良，可恶恶恶恶化化化化导导导导致多器官功能衰竭。致多器官功能衰竭。致多器官功能衰竭。致多器官功能衰竭。短肠综合征症状轻重因切除肠管的范围、部位和残留肠短肠综合征症状轻重因切除肠管的范围、部位和残留肠短肠综合征症状轻重因切除肠管的范围、部位和残留肠短肠综合征症状轻重因切除肠管的范围、部位和残留肠段的吸收面积而异，个体差异亦较大。段的吸收面积而异，个体差异亦较大。段的吸收
24、面积而异，个体差异亦较大。段的吸收面积而异，个体差异亦较大。第十九页，共四十七页。大量肠切除后的临床变化可分为大量肠切除后的临床变化可分为3 3个阶段：个阶段：第一阶段：第一阶段：术后术后2 2个月内，早期因脏器血流量的再个月内，早期因脏器血流量的再分配，尤其门静脉血流减少，血流动力学不稳定和大分配，尤其门静脉血流减少，血流动力学不稳定和大手术后的各种改变及并发症，肠蠕动恢复后出现严重手术后的各种改变及并发症，肠蠕动恢复后出现严重水样泻，每日排便十数次至数十次，导致严重脱水水样泻，每日排便十数次至数十次，导致严重脱水(tu(tu(tu(tu shu)shu)shu)shu)和电解质紊乱，在此阶
25、段如血容量补充不足可导致和电解质紊乱，在此阶段如血容量补充不足可导致病人死亡。病人死亡。可出现一过性高胆红素血症，可能因肠内细菌或可出现一过性高胆红素血症，可能因肠内细菌或毒素经坏死或缺血肠壁进入门静脉，引起肝损害；另毒素经坏死或缺血肠壁进入门静脉，引起肝损害；另一原因是入肝的门静脉血流量减少，肝供血不足。一原因是入肝的门静脉血流量减少，肝供血不足。第二十页，共四十七页。第二阶段：第二阶段：术后术后2 2个月到个月到2 2年，为肠适应期，病人经年，为肠适应期，病人经历过水、电解质紊乱所带来的并发症后，肠管开始历过水、电解质紊乱所带来的并发症后，肠管开始适应和逐渐耐受各种食物，通常适应和逐渐耐受
26、各种食物，通常2 2年内残留肠管的年内残留肠管的适应能力达适应能力达90909595。第三阶段：第三阶段：术后术后2 2年以后，营养与代谢稳定年以后，营养与代谢稳定(wndng)(wndng)(wndng)(wndng)，此时可以判定是否可经胃肠道维持营养，或，此时可以判定是否可经胃肠道维持营养，或需终身部分、或全部依赖肠外营养。需终身部分、或全部依赖肠外营养。第二十一页，共四十七页。治疗治疗 1 1非手术治疗非手术治疗 大量肠管切除后根据其临床经过的大量肠管切除后根据其临床经过的3 3个阶段个阶段(jidun)(jidun)(jidun)(jidun)进行非手术治疗。进行非手术治疗。第二十二
27、页，共四十七页。(1)(1)第一阶段：术后第一阶段：术后2 2个月内。个月内。1)1)维持血流动力学稳定维持血流动力学稳定(wndng)(wndng)(wndng)(wndng)，纠正水、电解质紊乱：，纠正水、电解质紊乱：此期在此期在2424小时内肠道丢失液体达小时内肠道丢失液体达5000500060006000mlml，血流血流动力学不稳定，应监测血压、脉搏、中心静脉压、动力学不稳定，应监测血压、脉搏、中心静脉压、血常规、血电解质。补充足够水和电解质，术后血常规、血电解质。补充足够水和电解质，术后24244848小时给予晶体液和白蛋白小时给予晶体液和白蛋白12.512.52525g g；严重
28、严重腹泻时需补锌腹泻时需补锌1515mgmgd d。2)2)抗消化道分泌：抗消化道分泌：应用生长抑素减少消化道分泌和应用生长抑素减少消化道分泌和减慢肠内容物的运行。肠造口时可将近端瘘口排出减慢肠内容物的运行。肠造口时可将近端瘘口排出的内容物由远端瘘口再灌人，减少肠内容物丢失。的内容物由远端瘘口再灌人，减少肠内容物丢失。第二十三页，共四十七页。3)3)抗肠蠕动：抗肠蠕动：腹泻严重可给予阿片或可待因，当病人腹泻严重可给予阿片或可待因，当病人能耐受经口进流食后，给予抗肠蠕动剂，如易蒙停能耐受经口进流食后，给予抗肠蠕动剂，如易蒙停4 416mg16mgd d，消胆胺消胆胺 5g5g，4 4-8 8小时
29、小时1 1次，地芬诺酯次，地芬诺酯，6 6小时小时1 1次，阿片酊次，阿片酊10103030滴，滴，4 4小时一次，根据排便小时一次，根据排便量调节量调节(tioji)(tioji)药物用量。药物用量。4)4)抗酸治疗：抗酸治疗：用甲氰咪胍用甲氰咪胍0 03 30 06 6g g，6 6小时小时1 1次，次，雷尼替丁雷尼替丁0 01515g g或法莫替丁或法莫替丁 20 20mgmg，每每1212小时小时1 1次。次。5)5)维持营养：维持营养：行肠外营养以确保正氮平衡。术后行肠外营养以确保正氮平衡。术后2 23 3天，病人心血管功能稳定，可开始肠外营养治疗，排天，病人心血管功能稳定，可开始肠
30、外营养治疗，排便次数获得控制后逐渐恢复经口进食。便次数获得控制后逐渐恢复经口进食。此期尚需持续此期尚需持续用广谱抗生素用广谱抗生素1 1周以预防全身感染和肠道细菌移位。周以预防全身感染和肠道细菌移位。第二十四页，共四十七页。(2)(2)第二阶段：第二阶段：第二阶段：第二阶段：约于术后约于术后约于术后约于术后2 2个月，病人每日排便量少于个月，病人每日排便量少于个月，病人每日排便量少于个月，病人每日排便量少于25002500mlml时，时，时，时，可开始从肠外营养逐渐过渡到肠内营养，肠道外仅补给水、可开始从肠外营养逐渐过渡到肠内营养，肠道外仅补给水、可开始从肠外营养逐渐过渡到肠内营养，肠道外仅补
31、给水、可开始从肠外营养逐渐过渡到肠内营养，肠道外仅补给水、葡萄糖和钠、钾溶液。葡萄糖和钠、钾溶液。葡萄糖和钠、钾溶液。葡萄糖和钠、钾溶液。肠道内营养开始时用含简单氨基酸和短链多肽的要素肠道内营养开始时用含简单氨基酸和短链多肽的要素肠道内营养开始时用含简单氨基酸和短链多肽的要素肠道内营养开始时用含简单氨基酸和短链多肽的要素膳食，膳食中添加可溶性膳食纤维，延缓小肠运行时间，膳食，膳食中添加可溶性膳食纤维，延缓小肠运行时间，膳食，膳食中添加可溶性膳食纤维，延缓小肠运行时间，膳食，膳食中添加可溶性膳食纤维，延缓小肠运行时间，逐渐过渡到高蛋白、高碳水化合物、低脂肪和低乳糖饮食，逐渐过渡到高蛋白、高碳水化
32、合物、低脂肪和低乳糖饮食，逐渐过渡到高蛋白、高碳水化合物、低脂肪和低乳糖饮食，逐渐过渡到高蛋白、高碳水化合物、低脂肪和低乳糖饮食，直至普通膳食。肌肉注射维生素直至普通膳食。肌肉注射维生素直至普通膳食。肌肉注射维生素直至普通膳食。肌肉注射维生素B12B12、K K和叶酸。适当补充和叶酸。适当补充和叶酸。适当补充和叶酸。适当补充碳酸氢钠。经口补充钙，出现抽搐碳酸氢钠。经口补充钙，出现抽搐碳酸氢钠。经口补充钙，出现抽搐碳酸氢钠。经口补充钙，出现抽搐(chuch)(chuch)时经静脉补充。开始时经静脉补充。开始时经静脉补充。开始时经静脉补充。开始进固体食物时，应在进固体食物进固体食物时，应在进固体食
33、物进固体食物时，应在进固体食物进固体食物时，应在进固体食物1 1小时后饮用等渗液体和服小时后饮用等渗液体和服小时后饮用等渗液体和服小时后饮用等渗液体和服用乳糖酶用乳糖酶用乳糖酶用乳糖酶1 15 5mgmg，以改善营养物质吸收。以改善营养物质吸收。以改善营养物质吸收。以改善营养物质吸收。如腹泻严重，仍需用止泻剂和抗分泌药。如腹泻严重，仍需用止泻剂和抗分泌药。如腹泻严重，仍需用止泻剂和抗分泌药。如腹泻严重，仍需用止泻剂和抗分泌药。第二十五页，共四十七页。(3)(3)第三阶段：第三阶段：多数病人经过多数病人经过2 2年的适应后，正常年的适应后，正常膳食或特定膳食即能维持营养。膳食或特定膳食即能维持营
34、养。但如果残留但如果残留(cnli)(cnli)小肠仅为小肠仅为030cm，其中相当其中相当多的病人最终仍难以代偿，以致单靠经口摄食无法多的病人最终仍难以代偿，以致单靠经口摄食无法维持正常的营养状态，必须长期依赖肠外营养的支维持正常的营养状态，必须长期依赖肠外营养的支持。这种长期肠外营养支持常可在病人家中实施，持。这种长期肠外营养支持常可在病人家中实施，病人及其家属需先接受培训，掌握无菌术及营养液病人及其家属需先接受培训，掌握无菌术及营养液配制技术。配制技术。我国已有我国已有1 1例成功报道，行家庭肠外营养例成功报道，行家庭肠外营养1414年，年，在此期间分娩一健康女婴。在应用肠外营养同时用在
35、此期间分娩一健康女婴。在应用肠外营养同时用低剂量重组人生长激素对改善短肠综合征病人营养低剂量重组人生长激素对改善短肠综合征病人营养有良好作用。有良好作用。第二十六页，共四十七页。长期肠外营养可发生多种代谢性并发症，长期肠外营养可发生多种代谢性并发症，如肝功能障碍以至肝功能衰竭，胆囊结石，骨如肝功能障碍以至肝功能衰竭，胆囊结石，骨质疏松致骨痛、骨折、尿石症。部分病人由于质疏松致骨痛、骨折、尿石症。部分病人由于残留残留(cnli)(cnli)(cnli)(cnli)小肠内细菌过度生长，导致顽固性腹小肠内细菌过度生长，导致顽固性腹泻，需定期作粪便细菌培养，应用抗生素。泻，需定期作粪便细菌培养，应用抗
36、生素。第二十七页，共四十七页。手术治疗手术治疗 目前，大量肠切除术后病人多能顺利度过第目前，大量肠切除术后病人多能顺利度过第一阶段，部分病人仍需进行第二次外科处理，如一阶段，部分病人仍需进行第二次外科处理，如脓肿引流、肠瘘闭锁、解除脓肿引流、肠瘘闭锁、解除(jich)(jich)(jich)(jich)肠梗阻、缝合裂肠梗阻、缝合裂开的腹壁或再次手术观察残留肠段的血运等。开的腹壁或再次手术观察残留肠段的血运等。部分不能经口进食维持营养者，可考虑手术部分不能经口进食维持营养者，可考虑手术治疗。与短肠综合征有关的手术有：治疗。与短肠综合征有关的手术有：第二十八页，共四十七页。(1)(1)二期肠造口闭
37、合术：二期肠造口闭合术：大量肠管切除后所余每大量肠管切除后所余每lcmlcm的肠管皆极为宝贵，的肠管皆极为宝贵，应尽量保留肠管包括供血可疑的肠管，将两切应尽量保留肠管包括供血可疑的肠管，将两切端外置造口，观察瘘口血供情况，半年后再二端外置造口，观察瘘口血供情况，半年后再二期手术恢复肠管的连续性。期手术恢复肠管的连续性。其优点是减轻肠管内压力，利于残留肠段其优点是减轻肠管内压力，利于残留肠段边缘血循环恢复。残留空肠和结肠均很短时，边缘血循环恢复。残留空肠和结肠均很短时，空结肠吻合可引起顽固性腹泻空结肠吻合可引起顽固性腹泻(fxi)(fxi)(fxi)(fxi)，比空肠造瘘，比空肠造瘘丢失的液体更
38、多。丢失的液体更多。第二十九页，共四十七页。(2)(2)改善肠管吸收功能的手术。改善肠管吸收功能的手术。手术的目的是使肠内容物运行减慢和增加肠手术的目的是使肠内容物运行减慢和增加肠管吸收面积。近年开展的术式有：管吸收面积。近年开展的术式有：1)1)小肠袢间置术：小肠袢间置术：间置肠袢为逆蠕动，能减间置肠袢为逆蠕动，能减慢肠蠕动、改变肠道的肌电活动，延缓肠内容慢肠蠕动、改变肠道的肌电活动，延缓肠内容物吸收，同时使近端肠管扩张、肠壁增厚。但物吸收，同时使近端肠管扩张、肠壁增厚。但逆蠕动肠袢过长可引起慢性肠梗阻、肠漏，甚逆蠕动肠袢过长可引起慢性肠梗阻、肠漏，甚至死亡。至死亡。成人成人(chng rn
39、)(chng rn)(chng rn)(chng rn)肠袢长度肠袢长度10101515cmcm，婴儿以婴儿以3 3cmcm为宜。为宜。第三十页，共四十七页。第三十一页，共四十七页。2)2)结肠间置术：结肠间置术：结肠蠕动较小肠慢，用以作间置肠袢结肠蠕动较小肠慢，用以作间置肠袢可延长肠内容物运行时间。用顺蠕动结肠可延长肠内容物运行时间。用顺蠕动结肠8 82424cmcm置于置于空、回肠之间。该术式同样也可引起肠梗阻致肠内容空、回肠之间。该术式同样也可引起肠梗阻致肠内容淤滞、细菌过度生长，反而减少吸收。仅用于肠外营淤滞、细菌过度生长，反而减少吸收。仅用于肠外营养引起肝功能明显损害时。养引起肝功能
40、明显损害时。3)3)肠管延长术：肠管延长术：用于肠管扩张的病例。将肠系膜的用于肠管扩张的病例。将肠系膜的两页分开，使系膜血管分别进入小肠两侧，在系膜两页分开，使系膜血管分别进入小肠两侧，在系膜对侧无血管平面的肠壁处，按肠管纵轴分为两半，对侧无血管平面的肠壁处，按肠管纵轴分为两半，形成两段肠管，再相互吻合，使肠管加倍形成两段肠管，再相互吻合，使肠管加倍(ji bi)(ji bi)(ji bi)(ji bi)延长。延长。该术式并不增加肠粘膜的面积，因此吸收功能无显该术式并不增加肠粘膜的面积，因此吸收功能无显著变化，且易发生肠粘连、吻合口狭窄和漏。需谨著变化，且易发生肠粘连、吻合口狭窄和漏。需谨慎应
41、用。慎应用。第三十二页，共四十七页。第三十三页，共四十七页。4)4)小肠缩窄术：小肠缩窄术：用于肠管扩张的病例用于肠管扩张的病例(bngl)(bngl)(bngl)(bngl)。扩张的肠段收缩力弱，肠内容物瘀滞，细菌扩张的肠段收缩力弱，肠内容物瘀滞，细菌过度生长，加重吸收不良。在肠系膜对侧缩过度生长，加重吸收不良。在肠系膜对侧缩窄窄15153535cmcm的肠管，或于该处将多余肠壁折叠的肠管，或于该处将多余肠壁折叠缝合，但术后肠麻痹时间明显延长。缝合，但术后肠麻痹时间明显延长。5)5)重构回盲瓣：重构回盲瓣：将小肠套人结肠或小肠逆套将小肠套人结肠或小肠逆套叠，或切断小肠纵肌，使环肌收缩，目的使
42、叠，或切断小肠纵肌，使环肌收缩，目的使肠管发生慢性梗阻、扩张。动物实验效果好，肠管发生慢性梗阻、扩张。动物实验效果好，临床疗效尚不肯定。临床疗效尚不肯定。第三十四页，共四十七页。第三十五页，共四十七页。6)6)环形肠袢：环形肠袢：可增加肠内容物与肠壁粘膜接可增加肠内容物与肠壁粘膜接触时间而不引起肠梗阻，但易引起肠内细菌触时间而不引起肠梗阻，但易引起肠内细菌过度生长，少被应用。过度生长，少被应用。7)7)用结肠浆膜、腹壁肌肉或用结肠浆膜、腹壁肌肉或Gore-TexGore-Tex、DacronDacron网网片片置于小肠切口上，使粘膜上皮爬行于此，扩置于小肠切口上，使粘膜上皮爬行于此，扩大吸收面
43、积大吸收面积(min j)(min j)(min j)(min j)。临床尚未广泛应用。临床尚未广泛应用。8)8)置人逆向电起步器：置人逆向电起步器：减慢肠内容物运行，增减慢肠内容物运行，增加吸收，但未发现有临床疗效。加吸收，但未发现有临床疗效。第三十六页，共四十七页。第三十七页，共四十七页。第三十八页，共四十七页。9)9)小肠移植：小肠移植：小肠移植术被认为是短肠综合征最彻底小肠移植术被认为是短肠综合征最彻底的治疗方法，但的治疗方法，但由于严重的排斥反应和感染由于严重的排斥反应和感染(gnrn)(gnrn)(gnrn)(gnrn)使病人长期存活率低，使病人长期存活率低，2 2年存活率年存活率
44、6060，其中其中2020病例仍需肠外营养。仅用于必须依病例仍需肠外营养。仅用于必须依赖肠外营养但又有严重并发症，如导管并发赖肠外营养但又有严重并发症，如导管并发症和肝功能衰竭者。后者尚需同时行肝肠联症和肝功能衰竭者。后者尚需同时行肝肠联合移植。合移植。第三十九页，共四十七页。第四十页，共四十七页。第四十一页，共四十七页。第四十二页，共四十七页。小肠移植术虽被认为是短肠综合征最彻小肠移植术虽被认为是短肠综合征最彻底的治疗方法，但由于移植术后严重的排斥底的治疗方法，但由于移植术后严重的排斥反应至今尚难克服，因此目前还无法广泛用反应至今尚难克服，因此目前还无法广泛用于临床。此外于临床。此外(cwi
45、)(cwi)(cwi)(cwi)，小肠倒置术及结肠间置，小肠倒置术及结肠间置术均能延长食物通过肠道的时间，有一定的术均能延长食物通过肠道的时间，有一定的实用价值，可根据病人的具体情况选择使用。实用价值，可根据病人的具体情况选择使用。尽量避免过多切除小肠，是预防本综合尽量避免过多切除小肠，是预防本综合征发生的关键。征发生的关键。第四十三页，共四十七页。东方网东方网20032003年年1010月月2626日消息：日消息：哈医大一院日前成哈医大一院日前成功功(chnggng)(chnggng)(chnggng)(chnggng)地为一位短肠综合症患者施行了同种异地为一位短肠综合症患者施行了同种异体原
46、位小肠移植术。目前，患者的胃肠功能已部体原位小肠移植术。目前，患者的胃肠功能已部分恢复，移植的肠段血运良好。据介绍，该术式分恢复，移植的肠段血运良好。据介绍，该术式在国内尚属首例。在国内尚属首例。据新华社报道，患者闫承林今年据新华社报道，患者闫承林今年6161岁，岁，1212年年前因肠系膜上动脉血栓，造成肠坏死，大部分小前因肠系膜上动脉血栓，造成肠坏死，大部分小肠被切除，仅存肠被切除，仅存4040厘米。厘米。第四十四页，共四十七页。10 10月月1515日，以哈尔滨医科大学第一临床医学院普日，以哈尔滨医科大学第一临床医学院普外科主任姜洪池为首的医疗小组，经过外科主任姜洪池为首的医疗小组，经过1
47、010多个小时的多个小时的密切协作，成功地将儿子闫承林的密切协作，成功地将儿子闫承林的1.41.4米小肠接到父亲米小肠接到父亲的小肠上。手术采取小肠系膜动、静脉的吻合完全符的小肠上。手术采取小肠系膜动、静脉的吻合完全符合人体解剖的新术式，克服传统术式的弊端合人体解剖的新术式，克服传统术式的弊端(b dun)(b dun)(b dun)(b dun)，便，便于人体代谢。姜洪池解释说，器官移植的供体与受体于人体代谢。姜洪池解释说，器官移植的供体与受体有血缘关系，术后的排斥相对减轻，但活体供肠手术有血缘关系，术后的排斥相对减轻，但活体供肠手术比脑死亡者供肠的难度要大很多。比脑死亡者供肠的难度要大很多
48、。资料显示，目前全世界已有小肠移植患者资料显示，目前全世界已有小肠移植患者300300例，例，中国只有中国只有4 4家医院开展了家医院开展了6 6例手术。例手术。第四十五页，共四十七页。第四十六页，共四十七页。内容(nirng)总结短肠综合征。常见的病因 成人多因肠系膜血管栓塞或血栓形成、Crohn病(广泛性局限性肠炎)、广泛的放射性肠炎、小肠恶性肿瘤、广泛腹部损伤、多处肠瘘、肠扭转、绞窄性腹内疝，腹膜后恶性肿瘤、医源性损伤。胃、胰腺、胆系和残留小肠、结肠的功能。回盲瓣在消化、吸收过程中具有很重要的作用，既可延缓(ynhun)食糜进入结肠的速度，使其在小肠内的消化、吸收更完全，又能阻止结肠内细菌的反流，保持小肠内的正常内环境第四十七页，共四十七页。