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1、 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病（Coronary Atherosclerotic Coronary Atherosclerotic Heart DiseaseHeart Disease）董凤伟董凤伟 定定 义义 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病。亦称缺血性心脏病。病。亦称缺血性心脏病。流行病学流行病学男性男性35357474
2、岁人群中冠心病死亡率岁人群中冠心病死亡率19991999年年 病因病因血脂血脂异常异常吸烟吸烟糖尿病糖尿病和糖耐和糖耐量异常量异常 年龄年龄性别性别高血压高血压主要主要危险危险因素因素肥胖肥胖缺少体力活动缺少体力活动进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐和钠盐遗传因素遗传因素A A型性格者型性格者次要危险因素：次要危险因素：血中同型半胱氨酸增高血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染病毒、衣原体感染近近年年来来发发现现的的危危险险因因素素还还有有：临床分型临床分型pp 无症状性心
3、肌缺血无症状性心肌缺血p 心绞痛心绞痛p 心肌梗死心肌梗死p 缺血性心肌病缺血性心肌病p 猝死猝死 急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征acute coronary syndrome，ACS不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 包括：包括：ACSACS的病理基础的病理基础斑块内出血斑块内出血 不不稳稳定定粥粥样样斑斑块块 斑块纤维帽破裂斑块纤维帽破裂 血小板在局血小板在局部激活聚集部激活聚集 红色血栓红色血栓血管痉挛血管痉挛主要内容主要内容p心绞痛心绞痛p心肌梗死心肌梗死稳定型心绞痛稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛稳定
4、型心绞痛稳定型心绞痛病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛发病机制发病机制临床表现临床表现治疗要点治疗要点（一）稳定型心绞痛（一）稳定型心绞痛 stable angina pectoris stable angina pectoris 是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。缺血与缺氧的临床综合征。p 劳累劳累p 情绪激动情绪激动p 饱餐饱餐p 寒冷刺激寒冷刺激p 急性循环衰竭急
5、性循环衰竭常见诱因常见诱因病因与发病机制病因与发病机制基本病因基本病因冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化 供求之间矛盾加深导致心绞痛供求之间矛盾加深导致心绞痛 心肌血液的心肌血液的“求求”增增加加 心肌血液的心肌血液的“供供”减减少少 临床表现临床表现症状症状部位部位 性质性质 诱因诱因 持续时间持续时间 缓解方式缓解方式体征体征以发作性胸痛以发作性胸痛为主要临床表为主要临床表现，典型的疼现，典型的疼痛特点：痛特点：主要在胸骨体上段或中段之后可波主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，界限不很清楚，常放射至左及心前区，界限不很清楚，常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、肩、左臂内侧达无名
6、指和小指，或至颈、咽或下颌部。咽或下颌部。部位部位n n n压迫、发闷、紧缩、压迫、发闷、紧缩、烧灼感，但不尖锐烧灼感，但不尖锐n不象针刺或刀割样痛，不象针刺或刀割样痛，偶伴濒死感偶伴濒死感n发作时病人常不自觉发作时病人常不自觉地停止原来的活动地停止原来的活动 性质性质n体力劳动体力劳动n情绪激动情绪激动n饱餐饱餐诱因诱因寒冷寒冷吸烟吸烟心动过速心动过速休克休克 疼痛出现后常逐渐加重，疼痛出现后常逐渐加重，35min内逐渐消失，可数天或数周内逐渐消失，可数天或数周发作一次，亦可一天内多次发作。发作一次，亦可一天内多次发作。持续时间持续时间休息或含服硝酸甘油可缓解。休息或含服硝酸甘油可缓解。缓解
7、方式缓解方式实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图多排探测器螺旋多排探测器螺旋X X线计算机断层显像线计算机断层显像放射性核素检查放射性核素检查冠状动脉造影冠状动脉造影 静息心电图静息心电图发作时心电图发作时心电图2424小时动态心电图监测小时动态心电图监测诊断要点诊断要点 诊断仍有困难者，可考虑诊断仍有困难者，可考虑心电图负荷试验心电图负荷试验HolterHolter冠状动脉造影冠状动脉造影 根据典型的发作特点和体征，休息根据典型的发作特点和体征，休息或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和或含服硝酸甘油后可缓解，结合年龄和存在的冠心病危险因素，除外其他原因存在的冠心病危险因素，除外其他原因
8、所致的心绞痛，一般即可建立诊断。所致的心绞痛，一般即可建立诊断。治疗要点治疗要点发作时的治疗发作时的治疗缓解期治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术经皮穿刺腔内冠状动脉成形术 外科治疗外科治疗运动锻炼疗法运动锻炼疗法 n休息休息n药物治疗药物治疗 扩张周围扩张周围血管，减轻血管，减轻心脏负荷心脏负荷 硝酸酯制剂硝酸酯制剂硝酸甘油硝酸甘油硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯扩张冠状动扩张冠状动脉增加冠状脉增加冠状动脉血流量动脉血流量硝酸酯制剂硝酸酯制剂受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物抗血小板药物调整血脂药物调整血脂药物中医中药治疗中医中药治疗受体阻滞剂受体阻滞剂n作用作用降低血压、
9、减慢心率，降低血压、减慢心率，减低心肌收缩力，降减低心肌收缩力，降低心肌氧耗量低心肌氧耗量 n注意事项注意事项小剂量开始，以免小剂量开始，以免引起低血压，停用引起低血压，停用时应逐步减量时应逐步减量 n不宜应用不宜应用低血压、支气管哮低血压、支气管哮喘、心动过缓、喘、心动过缓、度或以上房室传导度或以上房室传导阻滞阻滞 调整血脂药物调整血脂药物治疗目标水平：治疗目标水平：TCTC4.68mmol/L4.68mmol/L（180mg/dl180mg/dl）LDL-CLDL-C2.60mmol/L2.60mmol/L（100mg/dl100mg/dl）TGTG1.69mmol/L1.69mmol/L
10、（150mg/dl150mg/dl）他汀类他汀类贝特类贝特类（二）不稳定型心绞痛（二）不稳定型心绞痛 unstable angina pectorisunstable angina pectoris，UAPUAP 除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺除典型的稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。血性胸痛统称为不稳定型心绞痛。发病机制发病机制不稳定斑块不稳定斑块斑块内斑块内出血出血 表面有表面有血小板聚集血小板聚集 斑块纤维帽斑块纤维帽出现裂隙出现裂隙 刺激冠状刺激冠状动脉痉挛动脉痉挛 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛临床表现临床表现原有稳定型心绞痛在原有稳定型心绞痛在1 1个月内疼
11、痛发作的频率增加、个月内疼痛发作的频率增加、程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药程度加重、时限延长、诱因发生改变，硝酸酯类药物缓解作用减弱；物缓解作用减弱；1 1个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；个月之内新发生的较轻负荷所诱发的心绞痛；休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有作时表现有STST段抬高的变异型心绞痛；段抬高的变异型心绞痛；由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛。绞痛。严重程度分级严重程度分级高高 中中低低 病病 情情 STST段段持续时持续时间间就诊前就诊
12、前48h48h内反复发内反复发作作下移下移1mm1mm（静息时）（静息时）20min20min就诊前就诊前1 1个月内（但个月内（但48h48h内未发）发作内未发）发作1 1次次或数次，静息心绞痛或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛及梗死后心绞痛 下移下移1mm1mm（发作时）（发作时）20min 20min 新发生或原有劳力性新发生或原有劳力性心绞痛恶化加重心绞痛恶化加重 下移下移1mm1mm（发作时）（发作时）20min20min治疗要点治疗要点一般处理：休息、监护、吸氧。一般处理：休息、监护、吸氧。止痛处理：止痛处理：抗栓（凝）抗栓（凝）急诊冠状动脉介入治疗急诊冠状动脉介入治疗外科手术治疗外
13、科手术治疗常用护理诊断常用护理诊断/问题问题疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关疼痛：胸痛，与心肌缺血、缺氧有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关活动无耐力：与心肌氧的供需失调有关护理措施及依据护理措施及依据疼痛疼痛休息与活动休息与活动心理护理心理护理吸氧吸氧疼痛观察疼痛观察用药护理用药护理减少或避免诱因减少或避免诱因 含服硝酸甘油片后含服硝酸甘油片后延迟见效或完全不见效延迟见效或完全不见效可能的原因：可能的原因：病人长期反复用药产生耐药性，需增病人长期反复用药产生耐药性，需增加剂量或停药加剂量或停药10h10h后可恢复疗效；后可恢复疗效；硝酸甘油已过期失效或未溶解；硝酸甘油已过期失效或未溶解；病
14、情进展；病情进展；疼痛为其他原因，并非心绞痛。疼痛为其他原因，并非心绞痛。静脉滴注硝酸甘油静脉滴注硝酸甘油的注意事项：的注意事项：控制滴速，以防低血压发生；控制滴速，以防低血压发生；告知病人及家属不可擅自调节滴速；告知病人及家属不可擅自调节滴速；血管扩张作用可使病人产生的不适：血管扩张作用可使病人产生的不适：面部潮红面部潮红头部胀痛头部胀痛头晕、心动过速、心悸头晕、心动过速、心悸活动无耐力活动无耐力评估活动受限程度评估活动受限程度制定活动计划制定活动计划活动中不良反应观察与处理活动中不良反应观察与处理 心绞痛发作时应立即停止活动，心绞痛发作时应立即停止活动，休息，不稳定型心绞痛者可卧床休休息，
15、不稳定型心绞痛者可卧床休息。息。活动安排活动安排 避免竞赛活动和屏气用力动作避免竞赛活动和屏气用力动作避免精神过度紧张的工作和长避免精神过度紧张的工作和长时间工作时间工作 适当运动有利于侧支循环适当运动有利于侧支循环的建立，提高病人的活动耐力。的建立，提高病人的活动耐力。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题潜在并发症：心肌梗死。潜在并发症：心肌梗死。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。焦虑：与心绞痛反复频繁发作有关。知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预知识缺乏：缺乏控制诱发因素及预防心绞痛发作的知识。防心绞痛发作的知识。健康指导健康指导改变生活方式改变生活方式 合理膳食合理膳食控制体重控制体重适当运动适当
16、运动戒烟戒烟减轻精神压力减轻精神压力 避免诱发因素避免诱发因素病情自我监测指导病情自我监测指导用药护理用药护理定期复查定期复查 外出时随身携带硝酸甘油以备急需。外出时随身携带硝酸甘油以备急需。硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存硝酸甘油见光易分解，应放在棕色瓶内存放于干燥处，以免潮解失效。放于干燥处，以免潮解失效。药瓶开封后每药瓶开封后每6 6个月更换个月更换1 1次，以确保疗效。次，以确保疗效。用药护理用药护理二、心肌梗死二、心肌梗死病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现实验室及其他检查实验室及其他检查诊断要点诊断要点治疗要点治疗要点护理评估护理评估常用护理诊断常用护理诊断/问题问题目
17、标目标护理措施及依据护理措施及依据评价评价其他护理诊断其他护理诊断/问题问题健康指导健康指导每每1010万人口年死亡率万人口年死亡率 1986198619881988，WHOWHO男性女性病因与发病机制病因与发病机制临床表现临床表现先兆先兆发病前数日有乏力，胸部不适，活动时发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。不明显。症状症状体征体征疼痛疼痛全身症状全身症状胃肠道症状胃肠道症状心律失常
18、心律失常低血压和休克低血压和休克心力衰竭心力衰竭以室性心律失常最多，室颤以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。滞及窦性心动过缓。如疼痛缓解而收缩压仍低于如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克少、神志迟钝，甚至晕厥者
19、则为休克表现。表现。主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏主要为急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。舒缩力显著减弱或不协调所致。表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症表现为呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。竭表现，伴血压下降。并发症并发症 乳头肌功能失调或断裂乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂心脏破裂 栓塞栓塞 心室壁瘤心室壁瘤 心肌梗死后综合征心肌梗死后综合
20、征实验室及其他检查实验室及其他检查心电图心电图 特特征征性性改改变变STST段抬高性段抬高性AMIAMI面向透壁心肌坏死区面向透壁心肌坏死区 背向心肌坏死区背向心肌坏死区 STST段明显段明显抬高呈弓抬高呈弓背向上型背向上型宽而深的宽而深的Q Q波（病理波（病理性性Q Q波），波），T T波倒置波倒置 R R波增高，波增高，STST段压低段压低和和T T波直波直立并增高立并增高无病理性无病理性Q Q波，有普波，有普遍性遍性STST段压低段压低0.1mV0.1mV，但，但aVRaVR导导联联STST段抬高，或有段抬高，或有对称性对称性T T波倒置波倒置无病理性无病理性Q Q波，波，也无也无STS
21、T段变化，段变化，仅有仅有T T波倒置变波倒置变化化非非STST段抬高段抬高AMIAMI动态性改变动态性改变在起病数小在起病数小时内可无异时内可无异常或出现异常或出现异常高大两肢常高大两肢不对称的不对称的T T波波STST段抬高段抬高 AMIAMI动态性改变动态性改变n数小时后，数小时后，STST段明显抬段明显抬高，弓背向上，与直立高，弓背向上，与直立的的T T波连接，形成单相波连接，形成单相曲线；数小时曲线；数小时2 2天内天内出现病理性出现病理性Q Q波，同时波，同时R R波减低，为急性期改变。波减低，为急性期改变。Q Q波在波在3 34 4天内稳定不天内稳定不变，此后大多永久存在变，此后
22、大多永久存在 ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变如果急性心肌梗死如果急性心肌梗死早期不进行治疗干早期不进行治疗干预，抬高的预，抬高的STST段可段可在数日至在数日至2 2周内逐渐周内逐渐回到基线水平，回到基线水平，T T波波逐渐平坦或倒置，逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。为亚急性期改变。ST段抬高段抬高 AMI动态性改变动态性改变ST段抬高段抬高 AMI数周至数月后，数周至数月后，T T波呈波呈V V形倒置，两支对称，形倒置，两支对称，为慢性期改变。非为慢性期改变。非STST段抬高的心肌梗死则表段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的现为普遍压低的STST段（除段（除aVRaVR，有时，有
23、时V1V1外）外）和对称倒置加深的和对称倒置加深的T T波逐渐恢复，但始终不波逐渐恢复，但始终不出现出现Q Q波。波。STST段抬高性段抬高性AMIAMI的定位诊断的定位诊断、aVFaVF下壁下壁、aVLaVL高侧壁高侧壁前前间间壁壁V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8局局限限前前壁壁广泛前壁广泛前壁正正后后壁壁V1V1、V2V2、V3V3导联导联 前间壁心肌梗死前间壁心肌梗死II II、IIIIII、aVFaVF导联导联 下壁心肌梗死下壁心肌梗死V1V1V3V3导联导联 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死V1V1V5V5导联导联 广泛前壁心肌梗死广泛前壁心肌梗死超声心动图超声心动图
24、放放射射性性核核素素检检查查 实验室检查实验室检查 血液检查血液检查血清心肌坏死标记物增高血清心肌坏死标记物增高 血清心肌坏死标记物血清心肌坏死标记物 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶 起病起病起病起病 高峰高峰高峰高峰 恢复恢复恢复恢复 CK-MB 4hCK-MB 4h 1624h 34d 1624h 34d CK CK 6h 24h 34d 6h 24h 34d AST AST 612h 612h 2448h 36d 2448h 36dcTnIcTnI或或或或 34h 1124h 710d34h 1124h 710dcTnTcTnT 34h 2448h 1014d 34h 2448h 1014d肌
25、红蛋白肌红蛋白肌红蛋白肌红蛋白 2h 12h 2448h 2h 12h 2448h 诊断要点诊断要点 急性心肌梗死的诊断标准必须至急性心肌梗死的诊断标准必须至少具备下列少具备下列3 3条标准中的条标准中的2 2条：条：缺血性胸痛的临床病史；缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。度的动态改变。一般治疗一般治疗休息休息吸氧吸氧监测监测阿司匹林阿司匹林解除疼痛解除疼痛 治疗要点治疗要点再灌注心肌再灌注心肌冠脉介入治疗冠脉介入治疗溶栓治疗溶栓治疗起病起病3 36h6h最多在最多在12h12h内内 闭塞的冠状动脉再通
26、闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注心肌再灌注溶栓疗法溶栓疗法n适应证适应证n禁忌禁忌证证n药物应用药物应用两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联STST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mV0.2mV，肢导联，肢导联0.1mV0.1mV），或病史提示急），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h12h，病人年龄，病人年龄7575岁。岁。STST段显著抬高的心肌梗死病人年龄段显著抬高的心肌梗死病人年龄7575岁，岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。经慎重权衡利弊仍可考虑。STST段抬高的心肌梗死发病时间已达段抬高的心肌梗死发病时间已达121224h24
27、h，但如有进行性缺血性胸痛，广泛，但如有进行性缺血性胸痛，广泛STST段抬高段抬高者可考虑。者可考虑。适应证适应证 既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1 1年年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；颅内肿瘤；近期（近期（2 24 4周）活动性内脏出血（月经周）活动性内脏出血（月经除外）；除外）；可疑主动脉夹层；可疑主动脉夹层；禁忌禁忌证证 入院时严重而未控制的高血压（入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；）或慢性严重高血压病史；近期（近期（3 3周）外科大手术；周）外
28、科大手术；妊娠；妊娠；活动性消化性溃疡；活动性消化性溃疡；禁忌禁忌证证 近期（近期（2 24 4周）创伤史，包括头部周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min10min）的心肺复苏；）的心肺复苏；近期（近期（2 2周）在不能压迫部位的大周）在不能压迫部位的大血管穿刺。血管穿刺。禁忌禁忌证证 代表药物：代表药物：第一代：尿激酶、链激酶第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂第三代：重组组织型纤溶酶原激活剂 作用机制作用机制血栓中纤维血栓中纤维蛋白溶酶原蛋白溶酶原 激活激活纤纤
29、维维蛋蛋白白溶溶酶酶纤维蛋白纤维蛋白溶酶原激溶酶原激活剂活剂溶解冠脉内血栓溶解冠脉内血栓 紧急主动脉紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 治疗要点治疗要点消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治疗心力衰竭治疗心力衰竭其他治疗其他治疗抗凝疗法抗凝疗法受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂极化液疗法极化液疗法 护理评估护理评估病史病史 患病及治疗经过患病及治疗经过目前病情与一般状况目前病情与一般状况心理心理-社会资料社会资料 身体评估身体评估意识状态意识状态生命体征生命体征心脏听诊心脏听诊 实验室及其他检查实验室及其他检查常用
30、护理诊断常用护理诊断/问题问题疼痛：胸痛疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关；上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律失常。潜在并发症：心力衰竭、心律失常。护理措施及依据护理措施及依据疼痛：胸痛疼痛：胸痛休息休息给氧给氧维持静脉通路维持静脉通路监测监测 饮食护理饮食护理心理护理心理护理止痛治疗的护
31、理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理溶栓治疗的护理p药物不良反应药物不良反应过敏反应：寒战、发热、皮疹等；过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压（收缩压低于低血压（收缩压低于90mmHg90mmHg）；）；出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便出血，包括皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等血、咯血、颅内出血等 胸痛胸痛2h2h内基本消失；内基本消失；心电图心电图STST段于段于2h2h内回降内回降50%50%；2h2h内出现再灌注性心律失常；内出现再灌注性心律失常；血清血清CK-MBCK-MB酶峰值提前出现（酶峰值提前出现（14h14h以内）。以内）。根据冠状动脉造影直接判断。根据冠状动脉造影直接判
32、断。p疗效观察疗效观察自理能力缺陷自理能力缺陷加强宣教加强宣教生活护理生活护理心理支持心理支持活动无耐力活动无耐力制定合理的活动计划制定合理的活动计划解释合理活动的重要性解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练指导病人进行康复训练活动时的监测活动时的监测急性期急性期24小时内小时内绝对卧床休息绝对卧床休息 无并发症，无并发症，24h后后床上腹式呼吸床上腹式呼吸协助床上洗漱协助床上洗漱床上坐起进餐床上坐起进餐关节被动运动关节被动运动若无低血压若无低血压坐椅上活动坐椅上活动 床边活动床边活动第4天5到7天逐步增加活动逐步增加活动 若有并发症若有并发症适当延长卧床时间适当延长卧床时间运动时心率增加
33、小于运动时心率增加小于1010次次/分可加分可加大运动量，进入高一阶段的训练。大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过若运动时心率增加超过2020次次/分，分，收缩压降低超过收缩压降低超过15mmHg,15mmHg,出现心律出现心律失常或心电图失常或心电图STST段缺血型下降段缺血型下降0.1mV0.1mV或上升或上升0.2mV0.2mV，则应退回，则应退回到前一个运动水平。到前一个运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；等；心肌梗死心肌梗死3 3周内活动时，心率
34、变化超过周内活动时，心率变化超过2020次次/分或血压变化超过分或血压变化超过20mmHg20mmHg；心肌梗死心肌梗死6 6周内活动时，心率变化超过周内活动时，心率变化超过3030次次/分或血压变化超过分或血压变化超过30mmHg30mmHg。有便秘的危险有便秘的危险了解排便情况了解排便情况心理疏导心理疏导指导病人正确采取通便措施指导病人正确采取通便措施 潜在并发症：心律失常、心力衰竭潜在并发症：心律失常、心力衰竭 评价评价病人疼痛症状减轻或消失。病人疼痛症状减轻或消失。知晓卧床休息的重要性并能够遵从指知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。导，卧床期间生活需要得到满足
35、。能叙述限制最大活动量的指征，了解能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。增强。评价评价能陈述预防便秘的措施，未发生能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。便秘。经过严密病情监测，未发生心律经过严密病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。因素。其他护理诊断其他护理诊断/问题问题恐惧恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。与剧烈疼痛伴濒死感有关。焦虑焦虑 担心疾病预后等有关。担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。潜在并发症：心源性休克、心脏骤停。健康指导健康指导饮食调节饮食调节 戒烟戒烟 心理指导心理指导 康复治疗康复治疗用药护理用药护理